朱 麗，陳 萍

癌痛是晚期癌癥最常見并發(fā)癥，指癌癥本身及治療過程中產(chǎn)生的疼痛癥狀。據(jù)統(tǒng)計，晚期癌癥患者癌痛發(fā)生率約為70%～90%[1]。癌痛不僅伴隨組織損傷或潛在組織損傷，還會帶來一種強烈不快情感體驗，引發(fā)內(nèi)分泌、代謝等改變，嚴(yán)重影響患者身心健康。藥物干預(yù)是緩解晚期癌癥患者癌痛癥狀的重要方法，WHO針對癌痛提出三階梯止痛療法，將阿片類藥物視為治療中重度癌痛“無可取代”的藥物。嗎啡是臨床應(yīng)用最廣泛的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，關(guān)注嗎啡對晚期癌癥合并癌痛患者生命質(zhì)量的影響具有重要現(xiàn)實意義。本研究旨在探討嗎啡不同給藥方式對晚期癌癥合并癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年11月～2017年11月本院收治的128例晚期癌癥合并癌痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院接受姑息性化療的晚期癌癥患者，經(jīng)病理組織學(xué)證實；（2）重度癌痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）≥7分[2]，疼痛與惡性腫瘤直接相關(guān)；（3）根據(jù)癌癥三階梯止痛法，經(jīng)第一階梯治療后疼痛控制效果不理想；（4）年齡 40～80 歲；（5）預(yù)計生存期＞1個月；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者均了解本次試驗，同意使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（2）合并嚴(yán)重呼吸抑制患者；（3）重度肝腎功能不全；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）阿片類藥物過敏史；（6）既往藥物濫用史；（7）精神疾病或意識不清患者。根據(jù)患者就診號順序編號，按隨機數(shù)字表法分為微泵組（n=66）與口服組（n=62）。 微泵組：男 45 例，女 21例，年齡 45～76（60.23±10.87）歲；原發(fā)腫瘤：肺癌 34例，胃癌9例，結(jié)直腸癌7例，肝癌7例，乳腺癌4例，胰腺癌3例，食管癌1例，前列腺癌1例；疼痛性質(zhì)：軀體痛7例，內(nèi)臟痛15例，骨痛30例，神經(jīng)痛5例，合并兩種類型以上9例?？诜M：男44例，女18例，年齡 40～78（59.80±10.79）歲；原發(fā)腫瘤：肺癌 32例，肝癌8例，胃癌7例，胰腺癌6例，結(jié)直腸癌5例，乳腺癌3例，宮頸癌1例；疼痛性質(zhì)：軀體痛10例，內(nèi)臟痛16例，骨痛28例，神經(jīng)痛5例，合并兩種類型以上3例。兩組性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型、疼痛性質(zhì)等一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均在醫(yī)院接受姑息性化療，針對其癌癥及自身情況，選用不同化療方案及劑量。鎮(zhèn)痛治療：口服組采用口服方式給藥：選用鹽酸嗎啡緩釋片（國藥準(zhǔn)字H10930078，西南藥業(yè)股份有限公司），初始劑量30 mg，整片吞服，每12 h服藥1次。服藥24 h后，根據(jù)患者疼痛控制情況調(diào)整劑量，疼痛如未緩解，按原劑量的30%～50%逐日遞增，直至靜態(tài)NRS評分＜3分。整個治療過程中進(jìn)行劑量滴定，使患者疼痛程度保持在靜態(tài)NRS評分＜3分。如發(fā)生爆發(fā)性疼痛，按照當(dāng)日嗎啡劑量的20%皮下注射鹽酸嗎啡注射液（國藥準(zhǔn)字H20013351，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）。微泵組根據(jù)每日口服嗎啡最大用量計算嗎啡用量，靜脈微泵嗎啡用量與口服嗎啡用量換算比例為1∶3，將鹽酸嗎啡注射液加入50 ml生理鹽水，采用圣諾SN-SOF 6注射泵連接靜脈通道給藥。每日評估患者疼痛程度，疼痛如未緩解，追加原劑量10%～20%，直至靜態(tài)NRS評分＜3分。整個治療過程中進(jìn)行劑量滴定，使患者疼痛程度保持在靜態(tài)NRS評分＜3分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者嗎啡用量，評估疼痛癥狀，檢測免疫功能指標(biāo)。（1）嗎啡用量：計算鎮(zhèn)痛治療后7、15、30 d時的日均嗎啡用量。（2）疼痛評分：采用NRS評估患者鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后7、15、30 d的靜息與運動狀態(tài)（站立或移動）的疼痛程度，總分0～10分，評分越高疼痛癥狀越嚴(yán)重。（3）細(xì)胞免疫：采用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼公司FC500型）測定患者鎮(zhèn)痛治療前與鎮(zhèn)痛后30 d時的T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，各時間點比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組嗎啡用量與疼痛評分比較 鎮(zhèn)痛后7、15、30 d，微泵組嗎啡用量顯著低于口服組（P＜0.05）；兩組靜態(tài)與動態(tài)NRS評分較嗎啡鎮(zhèn)痛前顯著降低（P＜ 0.05），但組間比較無顯著差異（P＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組嗎啡用量與疼痛評分比較

2.2 兩組細(xì)胞免疫比較 鎮(zhèn)痛30 d后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較 鎮(zhèn) 痛 前 顯 著 降 低 （P＜0.05），但微泵組顯著高于常規(guī)口服組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組細(xì)胞免疫比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后7～30 d，兩組靜態(tài)與動態(tài)NRS評分均較鎮(zhèn)痛前顯著降低，提示兩種嗎啡給藥方式聯(lián)合姑息性化療，均具有良好鎮(zhèn)痛效果；兩組不同時間點靜態(tài)與動態(tài)NRS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明靜脈微泵與口服兩種嗎啡給藥方式的鎮(zhèn)痛效果相似。但本研究發(fā)現(xiàn)，微泵組鎮(zhèn)痛后7～30 d的嗎啡用量顯著低于口服組，提示在相似鎮(zhèn)痛效果前提下，靜脈微泵注射可以顯著減少嗎啡用量。這是因為靜脈微泵注射可以經(jīng)靜脈通道給藥，使嗎啡直接進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，生物利用度較高，所以其嗎啡用量低于口服給藥量[3-4]。

嗎啡不僅作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還會對人體免疫系統(tǒng)造成影響[5]。T淋巴細(xì)胞來自骨髓多能干細(xì)胞，發(fā)揮細(xì)胞免疫與免疫調(diào)節(jié)作用。CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞，反映人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)；CD4+為調(diào)控免疫反應(yīng)最重要樞紐細(xì)胞，在正常情況下CD4+與CD8+保持一定比例，其比值降低常作為人體免疫功能紊亂的診斷指標(biāo)。本研究顯示，兩組鎮(zhèn)痛30 d后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較嗎啡鎮(zhèn)痛前顯著降低，證實嗎啡對晚期癌癥患者免疫系統(tǒng)的抑制作用，但靜脈微泵組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于口服組，提示靜脈微泵嗎啡鎮(zhèn)痛減輕嗎啡對晚期癌癥患者免疫功能的抑制作用，這與該組的嗎啡用量較低有關(guān)。

綜上所述，靜脈微泵嗎啡鎮(zhèn)痛相較于口服用藥方式，可以顯著減少嗎啡用量，減輕對患者免疫功能的影響。