高佳雨辰

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150081

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，主要因腦血管血供障礙，導(dǎo)致局限性缺血、缺氧，進(jìn)而引起腦組織壞死軟化，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)［1］。本病好發(fā)于中老年人群，且近年來發(fā)病率呈逐年上升之勢(shì)，已成為危害中老年人群健康的主要疾病。隨著臨床腦梗死診療技術(shù)的飛速發(fā)展，其病死率顯著下降，但對(duì)腦梗死后遺癥仍沒有有效的改善措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)60.0%～80.0%［2］的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥，其中15.0%患者完全喪失生活能力，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。針刺是治療腦梗死后遺癥有效方法之一［3］，運(yùn)動(dòng)功能的改善是提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是目前國(guó)內(nèi)尚無規(guī)范化運(yùn)動(dòng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)護(hù)理的臨床重視度不足［4］。近年來，筆者將運(yùn)動(dòng)干預(yù)配合針刺用于腦梗死后遺癥患者康復(fù)中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月至2016年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的106例腦梗死后遺癥患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組。對(duì)照組53例，其中男28例，女25例；年齡41～76 歲，平均（61.45±8.92）歲；病程 1.5～8.6天，平均（6.96±2.47）天；肌張力 Ashworth 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組53例，其中男29例，女24例；年齡43～78歲，平均（62.07±9.13）歲；病程 1.8～9.2 天，平均（7.11±2.54）天；肌張力 Ashworth 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 19例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)6例。2組患者性別、年齡、病程、病情等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［5-6］納入：1）符合腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)者；2）首次發(fā)病者；3）歐洲腦卒中評(píng)分量表（ESS）評(píng)分＜80分，且意識(shí)評(píng)分＞6分者；4）未合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等器官疾病者；5）已脫離危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定且意識(shí)清醒者；6）符合知情同意原則且簽署知情同意書者；7）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）因腦外傷、腦炎等因素所致的腦梗死者；2）既往伴有嚴(yán)重的軀體運(yùn)動(dòng)或感覺功能異常者；3）合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重智力或語言障礙者；4）合并腦出血等其他腦部疾病者；5）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；6）無法正常配合干預(yù)或主動(dòng)退出者。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療干預(yù)，包括降低顱內(nèi)壓、給予腦保護(hù)劑、改善腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦組織及抗感染等，并加強(qiáng)支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4.1 針刺治療 1）主穴：先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，進(jìn)針0.5～1.0寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘；繼向鼻中隔斜刺人中，進(jìn)針0.3～0.5寸，施重雀啄法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣，以皮膚夾角45°斜刺三陰交，進(jìn)針1.0～1.5寸，施提插補(bǔ)法至患肢抽動(dòng)3次為度；2）輔穴：先直刺極泉，針刺點(diǎn)需沿原穴經(jīng)下移1寸，避開腋毛，進(jìn)針1.0～1.5寸，施提插瀉法至患肢抽動(dòng)3次為度；繼直刺尺澤，屈肘于120°后進(jìn)針1.0寸，施提插瀉法至前臂及手指抽動(dòng)3次為度；后直刺委中，仰臥直腿以提高穴位，后進(jìn)針0.5～1.0寸，施提插瀉法至患肢抽動(dòng)3次為度；3）配穴：吞咽功能障礙者，加刺風(fēng)池、翳風(fēng)；語言缺失者，加刺廉泉、金津，并于玉液穴放血；手指握固者加刺合谷；足內(nèi)翻者加刺丘墟透照海。上述治療每日2次，共30天。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 觀察組同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。1）肢體體位：在患者處于仰臥位、鍵臥位或是患側(cè)臥位時(shí)，實(shí)施抗痙攣體位干預(yù)，以抑制肢體痙攣發(fā)生；2）肢體運(yùn)動(dòng)：實(shí)施各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)訓(xùn)練，包括外展、內(nèi)旋、屈伸等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)訓(xùn)練10～20次；3）軀干及核心肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：采用橋式運(yùn)動(dòng)方法，仰臥位屈膝屈髖，兩足平行于床平面，雙膝夾緊小枕頭，做提臀伸髓訓(xùn)練，反復(fù)多次訓(xùn)練，并結(jié)合視、聽、觸、痛、溫等感觸覺，提高訓(xùn)練反應(yīng)度；4）轉(zhuǎn)移及平衡訓(xùn)練：實(shí)施患側(cè)及健側(cè)翻身訓(xùn)練、臥位向坐位轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、坐位平衡控制訓(xùn)練、床與輪椅雙向轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位與站位雙向轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、患肢負(fù)重站立訓(xùn)練、站立位平衡控制訓(xùn)練、平地行走及上下樓梯訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每日2次，每次持續(xù)45分鐘，共30天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 參照《中風(fēng)病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］，采用干預(yù)前后癥狀積分百分?jǐn)?shù)折算法評(píng)價(jià)臨床療效。癥狀積分百分?jǐn)?shù)（n）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100.0%。1）基本恢復(fù)：n≥81.0%；顯著進(jìn)步：81.0%＞n≥56.0%；進(jìn)步：56.0%＞n≥36.0%；稍進(jìn)步：36.0%＞n≥11.0%；無進(jìn)步：n＜11.0%。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、軀干控制功能及生活質(zhì)量評(píng)分 運(yùn)動(dòng)功能（FMA）采用簡(jiǎn)氏Fugl-Meyer評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定；平衡功能（BBS）采用Berg平衡量表進(jìn)行評(píng)定；軀干控制功能（Sheikh）采用Sheikh軀干控制量表進(jìn)行評(píng)定；生活質(zhì)量（ADL）采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（n%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為92.45%，對(duì)照組為73.58%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 FM A、BBS、Shei kh、A D L評(píng)分 FMA、BBS、Sheikh、ADL評(píng)分干預(yù)前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FMA、ADL、Sheikh 評(píng)分干預(yù)后 2 組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BBS評(píng)分干預(yù)后2組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 時(shí)間 FM A評(píng)分 A D L評(píng)分 BBS評(píng)分 Shei kh評(píng)分對(duì)照組 53 干預(yù)前 15.27±5.20 21.04±5.83 21.75±6.03 37.82±6.86干預(yù)后 29.75±6.41 41.13±6.38 39.46±6.58 56.04±8.41觀察組 53 干預(yù)前 15.16±5.23 20.89±5.76 22.07±5.89 48.19±7.07干預(yù)后 41.36±7.22 59.30±8.42 38.58±6.77 79.13±9.24

3 討論

腦梗死是常見的高致殘和高死亡率疾病。研究證實(shí)，對(duì)留有后遺癥的腦梗死患者，早期有效的康復(fù)措施是恢復(fù)各項(xiàng)功能的關(guān)鍵［8］?；谀X可塑性理論、功能重組理論及大腦兩側(cè)半球聯(lián)系學(xué)說，早期康復(fù)措施大致可分為傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練2種［9］。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，肝腎不足、氣血衰退、脾虛生濕、瘀血阻滯、熱邪熾盛等是發(fā)病原因，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因此治宜標(biāo)本兼治［10］。

針刺是中醫(yī)治療腦梗死的主要方法。既往研究證實(shí)，針刺治療的機(jī)制與其調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑作用相關(guān)。本研究使用提插捻轉(zhuǎn)、雀啄等手法，直接刺激腦組織內(nèi)對(duì)應(yīng)反射區(qū)，激活腦細(xì)胞活性，并能促進(jìn)梗死區(qū)及側(cè)支循環(huán)建立，抑制血管痙攣。此外，針刺還可使大腦各功能區(qū)實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)各區(qū)域功能恢復(fù)［11］。同時(shí)基礎(chǔ)研究證實(shí)，針刺可有效抑制腦缺血大鼠一氧化氮（NO）生成，減輕NO引起的神經(jīng)毒性作用，從而減少缺血所致的神經(jīng)細(xì)胞壞死［12］。同時(shí)針刺還可調(diào)節(jié)缺血區(qū)域“血栓烷A2-前列腺素”系統(tǒng)［13］，促進(jìn)局部血流改善及代謝，從而保護(hù)血管內(nèi)皮及促進(jìn)血流灌注，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、壞死，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)及感覺功能恢復(fù)。本研究選取頭部、軀體各穴位進(jìn)行針刺，使頭針與體針協(xié)調(diào)作用，并實(shí)施針刺手法干預(yù)，保障大腦皮層各區(qū)域得到有效刺激。本研究將運(yùn)動(dòng)干預(yù)用于觀察組康復(fù)中，采用調(diào)節(jié)肢體體位、肢體運(yùn)動(dòng)、軀干及核心肌群運(yùn)動(dòng)及平衡和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，使康復(fù)由被動(dòng)變主動(dòng)。各種形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，使神經(jīng)沖動(dòng)持續(xù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激梗死區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞突觸增生，并能促進(jìn)新血管生成，改善血流灌注。同時(shí)采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可實(shí)現(xiàn)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)重組，還能降低GABA受體活性，進(jìn)而增強(qiáng)腦組織適應(yīng)性和敏感性［14］，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者運(yùn)動(dòng)、平衡及軀體控制功能，提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)后的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、軀體控制能力及生活質(zhì)量均顯著提高，除平衡功能外均于對(duì)照組。證實(shí)針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)作用，促進(jìn)患者后遺癥的改善。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)干預(yù)配合針刺治療能提高腦梗死患者的臨床療效，改善患者的軀體運(yùn)動(dòng)及平衡功能，提高生活質(zhì)量。