高佳雨辰
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150081
腦梗死是臨床常見的腦血管疾病,主要因腦血管血供障礙,導致局限性缺血、缺氧,進而引起腦組織壞死軟化,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點[1]。本病好發(fā)于中老年人群,且近年來發(fā)病率呈逐年上升之勢,已成為危害中老年人群健康的主要疾病。隨著臨床腦梗死診療技術的飛速發(fā)展,其病死率顯著下降,但對腦梗死后遺癥仍沒有有效的改善措施。據(jù)統(tǒng)計,高達60.0%~80.0%[2]的腦梗死患者會出現(xiàn)不同程度的后遺癥,其中15.0%患者完全喪失生活能力,給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。針刺是治療腦梗死后遺癥有效方法之一[3],運動功能的改善是提高生活質(zhì)量,促進患者回歸社會的關鍵環(huán)節(jié)。但是目前國內(nèi)尚無規(guī)范化運動護理標準,導致運動護理的臨床重視度不足[4]。近年來,筆者將運動干預配合針刺用于腦梗死后遺癥患者康復中,效果滿意,現(xiàn)報道如下:
1.1 臨床資料 將2014年8月至2016年4月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的106例腦梗死后遺癥患者采用隨機數(shù)字法分為2組。對照組53例,其中男28例,女25例;年齡41~76 歲,平均(61.45±8.92)歲;病程 1.5~8.6天,平均(6.96±2.47)天;肌張力 Ashworth 分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級18例,Ⅲ級12例,Ⅳ級6例。觀察組53例,其中男29例,女24例;年齡43~78歲,平均(62.07±9.13)歲;病程 1.8~9.2 天,平均(7.11±2.54)天;肌張力 Ashworth 分級:Ⅰ級 19例,Ⅱ級17例,Ⅲ級11例,Ⅳ級6例。2組患者性別、年齡、病程、病情等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標準[5-6]納入:1)符合腦梗死臨床診斷標準,并經(jīng)CT/MRI等影像學檢查證實者;2)首次發(fā)病者;3)歐洲腦卒中評分量表(ESS)評分<80分,且意識評分>6分者;4)未合并嚴重的心、肝、腎、肺等器官疾病者;5)已脫離危險期,病情穩(wěn)定且意識清醒者;6)符合知情同意原則且簽署知情同意書者;7)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。
1.3 排除標準 排除:1)因腦外傷、腦炎等因素所致的腦梗死者;2)既往伴有嚴重的軀體運動或感覺功能異常者;3)合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重智力或語言障礙者;4)合并腦出血等其他腦部疾病者;5)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者;6)無法正常配合干預或主動退出者。
1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療干預,包括降低顱內(nèi)壓、給予腦保護劑、改善腦水腫、營養(yǎng)腦組織及抗感染等,并加強支持療法,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。
1.4.1 針刺治療 1)主穴:先直刺雙側(cè)內(nèi)關,進針0.5~1.0寸,施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘;繼向鼻中隔斜刺人中,進針0.3~0.5寸,施重雀啄法,以眼球濕潤或流淚為度;后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣,以皮膚夾角45°斜刺三陰交,進針1.0~1.5寸,施提插補法至患肢抽動3次為度;2)輔穴:先直刺極泉,針刺點需沿原穴經(jīng)下移1寸,避開腋毛,進針1.0~1.5寸,施提插瀉法至患肢抽動3次為度;繼直刺尺澤,屈肘于120°后進針1.0寸,施提插瀉法至前臂及手指抽動3次為度;后直刺委中,仰臥直腿以提高穴位,后進針0.5~1.0寸,施提插瀉法至患肢抽動3次為度;3)配穴:吞咽功能障礙者,加刺風池、翳風;語言缺失者,加刺廉泉、金津,并于玉液穴放血;手指握固者加刺合谷;足內(nèi)翻者加刺丘墟透照海。上述治療每日2次,共30天。
1.4.2 運動干預 觀察組同時進行運動干預。1)肢體體位:在患者處于仰臥位、鍵臥位或是患側(cè)臥位時,實施抗痙攣體位干預,以抑制肢體痙攣發(fā)生;2)肢體運動:實施各關節(jié)的主被動訓練,包括外展、內(nèi)旋、屈伸等,每個動作重復訓練10~20次;3)軀干及核心肌群運動訓練:采用橋式運動方法,仰臥位屈膝屈髖,兩足平行于床平面,雙膝夾緊小枕頭,做提臀伸髓訓練,反復多次訓練,并結(jié)合視、聽、觸、痛、溫等感觸覺,提高訓練反應度;4)轉(zhuǎn)移及平衡訓練:實施患側(cè)及健側(cè)翻身訓練、臥位向坐位轉(zhuǎn)移運動訓練、坐位平衡控制訓練、床與輪椅雙向轉(zhuǎn)移訓練、坐位與站位雙向轉(zhuǎn)移訓練、患肢負重站立訓練、站立位平衡控制訓練、平地行走及上下樓梯訓練。上述訓練每日2次,每次持續(xù)45分鐘,共30天。
1.5 觀察指標
1.5.1 臨床療效 參照《中風病診斷及療效評定標準》[7],采用干預前后癥狀積分百分數(shù)折算法評價臨床療效。癥狀積分百分數(shù)(n)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100.0%。1)基本恢復:n≥81.0%;顯著進步:81.0%>n≥56.0%;進步:56.0%>n≥36.0%;稍進步:36.0%>n≥11.0%;無進步:n<11.0%。
1.5.2 運動功能、平衡功能、軀干控制功能及生活質(zhì)量評分 運動功能(FMA)采用簡氏Fugl-Meyer評分量表進行評定;平衡功能(BBS)采用Berg平衡量表進行評定;軀干控制功能(Sheikh)采用Sheikh軀干控制量表進行評定;生活質(zhì)量(ADL)采用Barthel指數(shù)進行評定。
1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,進行t檢驗;計數(shù)資料以率(n%)表示,用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床療效 總有效率觀察組為92.45%,對照組為73.58%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組臨床療效比較
2.2 FM A、BBS、Shei kh、A D L評分 FMA、BBS、Sheikh、ADL評分干預前后2組組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);FMA、ADL、Sheikh 評分干預后 2 組組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);BBS評分干預后2組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 2。
表2 2組患者干預前后的運動功能和生活質(zhì)量評分比較(±s) 分
表2 2組患者干預前后的運動功能和生活質(zhì)量評分比較(±s) 分
組別 例數(shù) 時間 FM A評分 A D L評分 BBS評分 Shei kh評分對照組 53 干預前 15.27±5.20 21.04±5.83 21.75±6.03 37.82±6.86干預后 29.75±6.41 41.13±6.38 39.46±6.58 56.04±8.41觀察組 53 干預前 15.16±5.23 20.89±5.76 22.07±5.89 48.19±7.07干預后 41.36±7.22 59.30±8.42 38.58±6.77 79.13±9.24
腦梗死是常見的高致殘和高死亡率疾病。研究證實,對留有后遺癥的腦梗死患者,早期有效的康復措施是恢復各項功能的關鍵[8]?;谀X可塑性理論、功能重組理論及大腦兩側(cè)半球聯(lián)系學說,早期康復措施大致可分為傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學康復訓練2種[9]。中醫(yī)認為腦梗死屬“中風”范疇,肝腎不足、氣血衰退、脾虛生濕、瘀血阻滯、熱邪熾盛等是發(fā)病原因,其病機為本虛標實,因此治宜標本兼治[10]。
針刺是中醫(yī)治療腦梗死的主要方法。既往研究證實,針刺治療的機制與其調(diào)節(jié)經(jīng)絡臟腑作用相關。本研究使用提插捻轉(zhuǎn)、雀啄等手法,直接刺激腦組織內(nèi)對應反射區(qū),激活腦細胞活性,并能促進梗死區(qū)及側(cè)支循環(huán)建立,抑制血管痙攣。此外,針刺還可使大腦各功能區(qū)實現(xiàn)協(xié)調(diào)作用,促進各區(qū)域功能恢復[11]。同時基礎研究證實,針刺可有效抑制腦缺血大鼠一氧化氮(NO)生成,減輕NO引起的神經(jīng)毒性作用,從而減少缺血所致的神經(jīng)細胞壞死[12]。同時針刺還可調(diào)節(jié)缺血區(qū)域“血栓烷A2-前列腺素”系統(tǒng)[13],促進局部血流改善及代謝,從而保護血管內(nèi)皮及促進血流灌注,抑制神經(jīng)細胞的凋亡、壞死,進而促進運動及感覺功能恢復。本研究選取頭部、軀體各穴位進行針刺,使頭針與體針協(xié)調(diào)作用,并實施針刺手法干預,保障大腦皮層各區(qū)域得到有效刺激。本研究將運動干預用于觀察組康復中,采用調(diào)節(jié)肢體體位、肢體運動、軀干及核心肌群運動及平衡和轉(zhuǎn)移訓練,使康復由被動變主動。各種形式的運動訓練,使神經(jīng)沖動持續(xù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),刺激梗死區(qū)域神經(jīng)細胞突觸增生,并能促進新血管生成,改善血流灌注。同時采用運動訓練還可實現(xiàn)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)重組,還能降低GABA受體活性,進而增強腦組織適應性和敏感性[14],加速神經(jīng)功能恢復,改善患者運動、平衡及軀體控制功能,提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,且干預后的運動功能、平衡功能、軀體控制能力及生活質(zhì)量均顯著提高,除平衡功能外均于對照組。證實針刺聯(lián)合運動干預可實現(xiàn)協(xié)調(diào)作用,促進患者后遺癥的改善。
綜上所述,運動干預配合針刺治療能提高腦梗死患者的臨床療效,改善患者的軀體運動及平衡功能,提高生活質(zhì)量。