高佳雨辰

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150081

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，主要因腦血管血供障礙，導致局限性缺血、缺氧，進而引起腦組織壞死軟化，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點［1］。本病好發(fā)于中老年人群，且近年來發(fā)病率呈逐年上升之勢，已成為危害中老年人群健康的主要疾病。隨著臨床腦梗死診療技術的飛速發(fā)展，其病死率顯著下降，但對腦梗死后遺癥仍沒有有效的改善措施。據(jù)統(tǒng)計，高達60.0%～80.0%［2］的腦梗死患者會出現(xiàn)不同程度的后遺癥，其中15.0%患者完全喪失生活能力，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。針刺是治療腦梗死后遺癥有效方法之一［3］，運動功能的改善是提高生活質(zhì)量，促進患者回歸社會的關鍵環(huán)節(jié)。但是目前國內(nèi)尚無規(guī)范化運動護理標準，導致運動護理的臨床重視度不足［4］。近年來，筆者將運動干預配合針刺用于腦梗死后遺癥患者康復中，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月至2016年4月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的106例腦梗死后遺癥患者采用隨機數(shù)字法分為2組。對照組53例，其中男28例，女25例；年齡41～76 歲，平均（61.45±8.92）歲；病程 1.5～8.6天，平均（6.96±2.47）天；肌張力 Ashworth 分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例。觀察組53例，其中男29例，女24例；年齡43～78歲，平均（62.07±9.13）歲；病程 1.8～9.2 天，平均（7.11±2.54）天；肌張力 Ashworth 分級：Ⅰ級 19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例。2組患者性別、年齡、病程、病情等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準［5-6］納入：1）符合腦梗死臨床診斷標準，并經(jīng)CT/MRI等影像學檢查證實者；2）首次發(fā)病者；3）歐洲腦卒中評分量表（ESS）評分＜80分，且意識評分＞6分者；4）未合并嚴重的心、肝、腎、肺等器官疾病者；5）已脫離危險期，病情穩(wěn)定且意識清醒者；6）符合知情同意原則且簽署知情同意書者；7）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.3 排除標準 排除：1）因腦外傷、腦炎等因素所致的腦梗死者；2）既往伴有嚴重的軀體運動或感覺功能異常者；3）合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重智力或語言障礙者；4）合并腦出血等其他腦部疾病者；5）合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病者；6）無法正常配合干預或主動退出者。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)治療干預，包括降低顱內(nèi)壓、給予腦保護劑、改善腦水腫、營養(yǎng)腦組織及抗感染等，并加強支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4.1 針刺治療 1）主穴：先直刺雙側(cè)內(nèi)關，進針0.5～1.0寸，施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘；繼向鼻中隔斜刺人中，進針0.3～0.5寸，施重雀啄法，以眼球濕潤或流淚為度；后沿脛骨內(nèi)側(cè)緣，以皮膚夾角45°斜刺三陰交，進針1.0～1.5寸，施提插補法至患肢抽動3次為度；2）輔穴：先直刺極泉，針刺點需沿原穴經(jīng)下移1寸，避開腋毛，進針1.0～1.5寸，施提插瀉法至患肢抽動3次為度；繼直刺尺澤，屈肘于120°后進針1.0寸，施提插瀉法至前臂及手指抽動3次為度；后直刺委中，仰臥直腿以提高穴位，后進針0.5～1.0寸，施提插瀉法至患肢抽動3次為度；3）配穴：吞咽功能障礙者，加刺風池、翳風；語言缺失者，加刺廉泉、金津，并于玉液穴放血；手指握固者加刺合谷；足內(nèi)翻者加刺丘墟透照海。上述治療每日2次，共30天。

1.4.2 運動干預 觀察組同時進行運動干預。1）肢體體位：在患者處于仰臥位、鍵臥位或是患側(cè)臥位時，實施抗痙攣體位干預，以抑制肢體痙攣發(fā)生；2）肢體運動：實施各關節(jié)的主被動訓練，包括外展、內(nèi)旋、屈伸等，每個動作重復訓練10～20次；3）軀干及核心肌群運動訓練：采用橋式運動方法，仰臥位屈膝屈髖，兩足平行于床平面，雙膝夾緊小枕頭，做提臀伸髓訓練，反復多次訓練，并結(jié)合視、聽、觸、痛、溫等感觸覺，提高訓練反應度；4）轉(zhuǎn)移及平衡訓練：實施患側(cè)及健側(cè)翻身訓練、臥位向坐位轉(zhuǎn)移運動訓練、坐位平衡控制訓練、床與輪椅雙向轉(zhuǎn)移訓練、坐位與站位雙向轉(zhuǎn)移訓練、患肢負重站立訓練、站立位平衡控制訓練、平地行走及上下樓梯訓練。上述訓練每日2次，每次持續(xù)45分鐘，共30天。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參照《中風病診斷及療效評定標準》［7］，采用干預前后癥狀積分百分數(shù)折算法評價臨床療效。癥狀積分百分數(shù)（n）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100.0%。1）基本恢復：n≥81.0%；顯著進步：81.0%＞n≥56.0%；進步：56.0%＞n≥36.0%；稍進步：36.0%＞n≥11.0%；無進步：n＜11.0%。

1.5.2 運動功能、平衡功能、軀干控制功能及生活質(zhì)量評分 運動功能（FMA）采用簡氏Fugl-Meyer評分量表進行評定；平衡功能（BBS）采用Berg平衡量表進行評定；軀干控制功能（Sheikh）采用Sheikh軀干控制量表進行評定；生活質(zhì)量（ADL）采用Barthel指數(shù)進行評定。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以率（n%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為92.45%，對照組為73.58%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 FM A、BBS、Shei kh、A D L評分 FMA、BBS、Sheikh、ADL評分干預前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；FMA、ADL、Sheikh 評分干預后 2 組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；BBS評分干預后2組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組患者干預前后的運動功能和生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表2 2組患者干預前后的運動功能和生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 時間 FM A評分 A D L評分 BBS評分 Shei kh評分對照組 53 干預前 15.27±5.20 21.04±5.83 21.75±6.03 37.82±6.86干預后 29.75±6.41 41.13±6.38 39.46±6.58 56.04±8.41觀察組 53 干預前 15.16±5.23 20.89±5.76 22.07±5.89 48.19±7.07干預后 41.36±7.22 59.30±8.42 38.58±6.77 79.13±9.24

3 討論

腦梗死是常見的高致殘和高死亡率疾病。研究證實，對留有后遺癥的腦梗死患者，早期有效的康復措施是恢復各項功能的關鍵［8］?；谀X可塑性理論、功能重組理論及大腦兩側(cè)半球聯(lián)系學說，早期康復措施大致可分為傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學康復訓練2種［9］。中醫(yī)認為腦梗死屬“中風”范疇，肝腎不足、氣血衰退、脾虛生濕、瘀血阻滯、熱邪熾盛等是發(fā)病原因，其病機為本虛標實，因此治宜標本兼治［10］。

針刺是中醫(yī)治療腦梗死的主要方法。既往研究證實，針刺治療的機制與其調(diào)節(jié)經(jīng)絡臟腑作用相關。本研究使用提插捻轉(zhuǎn)、雀啄等手法，直接刺激腦組織內(nèi)對應反射區(qū)，激活腦細胞活性，并能促進梗死區(qū)及側(cè)支循環(huán)建立，抑制血管痙攣。此外，針刺還可使大腦各功能區(qū)實現(xiàn)協(xié)調(diào)作用，促進各區(qū)域功能恢復［11］。同時基礎研究證實，針刺可有效抑制腦缺血大鼠一氧化氮（NO）生成，減輕NO引起的神經(jīng)毒性作用，從而減少缺血所致的神經(jīng)細胞壞死［12］。同時針刺還可調(diào)節(jié)缺血區(qū)域“血栓烷A2-前列腺素”系統(tǒng)［13］，促進局部血流改善及代謝，從而保護血管內(nèi)皮及促進血流灌注，抑制神經(jīng)細胞的凋亡、壞死，進而促進運動及感覺功能恢復。本研究選取頭部、軀體各穴位進行針刺，使頭針與體針協(xié)調(diào)作用，并實施針刺手法干預，保障大腦皮層各區(qū)域得到有效刺激。本研究將運動干預用于觀察組康復中，采用調(diào)節(jié)肢體體位、肢體運動、軀干及核心肌群運動及平衡和轉(zhuǎn)移訓練，使康復由被動變主動。各種形式的運動訓練，使神經(jīng)沖動持續(xù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激梗死區(qū)域神經(jīng)細胞突觸增生，并能促進新血管生成，改善血流灌注。同時采用運動訓練還可實現(xiàn)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)重組，還能降低GABA受體活性，進而增強腦組織適應性和敏感性［14］，加速神經(jīng)功能恢復，改善患者運動、平衡及軀體控制功能，提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，且干預后的運動功能、平衡功能、軀體控制能力及生活質(zhì)量均顯著提高，除平衡功能外均于對照組。證實針刺聯(lián)合運動干預可實現(xiàn)協(xié)調(diào)作用，促進患者后遺癥的改善。

綜上所述，運動干預配合針刺治療能提高腦梗死患者的臨床療效，改善患者的軀體運動及平衡功能，提高生活質(zhì)量。