潘東升,徐文紅,馬文娟,王 銳,宋建民,付來華,李 晶,霍靜茹
甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050
凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤,不論是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。肢體骨腫瘤發(fā)病率不高,傳統(tǒng)的治療方法是截肢,給患者帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、輔助化療、手術(shù)技術(shù)、骨重建等治療方法的發(fā)展,肢體惡性骨腫瘤的治療已由單純的截肢手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐员V中g(shù)為主的綜合治療。而人工假體置換術(shù)是目前保肢重建中應(yīng)用最廣泛、效果較好的方法,其優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后可不依賴骨愈合而重塑關(guān)節(jié)穩(wěn)定、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。但因其手術(shù)創(chuàng)傷大,有肌肉、肌腱的縫合固定,患者術(shù)后至少需外固定3周,肢體要保持制動位,易引起局部肢體的腫脹、肌肉萎縮、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。循經(jīng)按摩作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法與系統(tǒng)的功能訓(xùn)練相結(jié)合,可有效疏通經(jīng)脈,調(diào)節(jié)臟腑氣血,促進(jìn)患者肢體的功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量[2]。筆者旨在評價循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練對肢體骨腫瘤保肢康復(fù)的實(shí)施效果,以期為臨床康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐方法和途徑提供理論依據(jù)。
1.1 臨床資料 選取2012年3月至2015年10月在甘肅省腫瘤醫(yī)院采用人工假體置換保肢治療的四肢骨腫瘤患者40例,按是否行循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練分為2組。按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練者為觀察組,共20例,其中男11例,女9例,平均年齡(37.40±16.74)歲;骨肉瘤11例,軟骨肉瘤2例,骨巨細(xì)胞瘤5例,繼發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2例。原發(fā)骨腫瘤Enneking分期:ⅡA期5例,ⅡB期15例。發(fā)病部位:肱骨上端7例,肱骨中段1例,股骨上端2例,股骨下端6例,脛骨上端2例,脛骨下段1例,腓骨1例。常規(guī)康復(fù)者為對照組,共20例,其中男12 例,女8 例;平均年齡(34.90±17.20)歲。骨肉瘤11例,軟骨肉瘤4例,骨巨細(xì)胞瘤3例,繼發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2例。原發(fā)骨腫瘤Enneking分期:ⅡA期4例,ⅡB期16例。發(fā)病部位:肱骨上端6例,肱骨中段2例,股骨上端1例,股骨下端7例,脛骨上端2例,脛骨下段1例,腓骨1例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、Enneking分期、發(fā)病部位等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入:1)術(shù)前活檢確診為四肢骨腫瘤者;2)行人工假體置換術(shù)者;3)轉(zhuǎn)移性腫瘤:病理性骨折造成癌性疼痛劇烈,患者需要長期口服或肌注強(qiáng)止痛劑,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,預(yù)計生存期大于6個月者;4)患者知情同意,且簽署知情同意書者。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除:1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;2)有嚴(yán)重并發(fā)癥者;3)不能配合隨訪者。
1.4 干預(yù)方法
1.4.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理,包括飲食宣教、無痛宣教、功能康復(fù)、心理疏導(dǎo)。
1.4.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練聯(lián)合方案。
1.4.2.1 循經(jīng)按摩取穴 在大量文獻(xiàn)查閱、專家咨詢、臨床預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的證型,選取有針對性的經(jīng)絡(luò)和穴位進(jìn)行按摩。上肢骨腫瘤人工假體置換術(shù)后按摩選取的經(jīng)穴:手太陰肺經(jīng)(云門、中府、尺澤穴)、手陽明大腸經(jīng)(肩髃、曲池、合谷穴)、手少陽三焦經(jīng)(肩髎、外關(guān)穴)、手少陰心經(jīng)(極泉、神門穴);鎮(zhèn)痛選取的穴位:合谷、曲池、神門。下肢骨腫瘤人工假體置換術(shù)后按摩選取的經(jīng)穴:足陽明胃經(jīng)(足三里、豐隆、天樞穴)、足太陰脾經(jīng)(三陰交、陰陵泉穴)、足少陰腎經(jīng)(太溪、涌泉穴)、足厥陰肝經(jīng)取穴(期門、太沖穴);鎮(zhèn)痛選取的穴位:足三里、犢鼻、委中。
1.4.2.2 干預(yù)措施 1)術(shù)前告知:向患者及家屬詳細(xì)介紹循經(jīng)按摩的原理、治療的意義和穴位選取的具體方法、揉按時間、強(qiáng)度等,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽方法、教會患者系統(tǒng)功能訓(xùn)練的鍛煉方法,同時做好患者的心理疏導(dǎo)工作。2)術(shù)日:根據(jù)患者手術(shù)部位選取鎮(zhèn)痛穴進(jìn)行揉按,每穴30秒,連續(xù)揉按 10次,3次/d。3)術(shù)后 2~5日:在術(shù)日訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者有效咳嗽、根據(jù)手術(shù)部位選取經(jīng)穴,后行穴位揉按,每穴30秒,連續(xù)揉按10次,后沿未固定石膏肢體由遠(yuǎn)端向近端行循經(jīng)絡(luò)按摩,每經(jīng)絡(luò)20次,按摩后指導(dǎo)患者做股四頭肌、肱二頭肌、臀大肌等長收縮訓(xùn)練,每收縮10秒,中間需停留10秒為1組,從最初10組開始逐漸增加,3次/d。4)術(shù)后6~30日:在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上,循經(jīng)按摩配合CPM被動運(yùn)動,屈伸髖、膝關(guān)節(jié)、直腿抬高等主動運(yùn)動,轉(zhuǎn)移重心練習(xí),輔助步行器站立,步態(tài)訓(xùn)練及患側(cè)上肢系統(tǒng)訓(xùn)練,如腕、肘關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動、借助握力器等輔助強(qiáng)化訓(xùn)練,手的精細(xì)活動訓(xùn)練等。3次/d,20 min/次,逐漸增加訓(xùn)練時間和強(qiáng)度。5)出院指導(dǎo):全面評估康復(fù)效果,對存在問題重點(diǎn)指導(dǎo),向患者發(fā)放經(jīng)穴按摩和功能康復(fù)指導(dǎo)手冊,建立隨訪檔案,定期做好電話、門診隨訪,并通過短信平臺定時發(fā)放聯(lián)合康復(fù)鍛煉具體方法,便于患者堅持實(shí)施。
1.5 觀察指標(biāo)
1.5.1 肢體功能恢復(fù) 采用Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)。評分系統(tǒng)包括6個方面,即3項(xiàng)共同項(xiàng)目(疼痛、功能、情感)和3項(xiàng)針對上下肢的特殊項(xiàng)目(上肢:手的位置、靈巧性及抬舉功能;下肢:外支持的使用、行走能力和步態(tài))。每項(xiàng)0~5分,共6個等級,其中0、1、3和5為特定值,均有明確的內(nèi)涵,而2和4為中間值,即當(dāng)檢查結(jié)果處于特定值之間時由檢查者決定填入值。按等級記分,積分除以滿分為肢體功能所達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。功能恢復(fù)至70%以上為優(yōu),60%~69%為良,50%~59%為中,50%以下為差。
1.5.2 生活質(zhì)量 采用KPS評分法,用來評估患者健康狀況,得分越高,說明患者健康狀況越好。1.5.3 疼痛緩解程度 選用簡明疼痛評估量表(BPI)中的疼痛緩解程度百分?jǐn)?shù)評分表,將疼痛緩解程度用0~100%依次表示,0表示無緩解,100%表示完全緩解。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 術(shù)后住院天數(shù) 術(shù)后平均住院天數(shù)觀察組為(3.45±6.25)天,對照組為(29.45±10.52)天。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 疼痛緩解情況 觀察組完全緩解15例(75.0%),部分緩解 5 例(25.0%)。對照組完全緩解7 例(35.0%),部分緩解 13(62.0%)例。完全緩解率2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 肢體功能 干預(yù)后2個月、6個月時肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率對照組分別為 60.0%(12/20)、85.0%(17/20),觀察組分別 為 90.0%(18/20)、95.0%(19/20),2組同時期比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。
表1 2組干預(yù)后2個月、6個月時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較
2.4 生活質(zhì)量 KPS評分干預(yù)后2個月時2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后6個月時2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組生活質(zhì)量評分比較(±s) 分
表2 2組生活質(zhì)量評分比較(±s) 分
組別 例數(shù) 干預(yù)后2個月 干預(yù)后6個月對照組 20 74.50±7.59 81.5±6.71觀察組 20 75.00±5.13 85.0±5.13
3.1 循經(jīng)按摩在骨腫瘤保肢康復(fù)中的應(yīng)用原理 骨腫瘤屬中醫(yī)“骨疽”“骨瘤”等范疇,腎主骨生髓,肝主筋藏血,腎氣虧耗則骨骼病變;肝氣衰,則情志不暢,氣血不和,經(jīng)絡(luò)阻塞,致成骨瘤;脾主升清,胃主降濁,脾胃失和,則生濕生痰,積聚成瘤。中醫(yī)學(xué)將人看作一個有機(jī)的整體,強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)是其重要的生理基礎(chǔ)。因此補(bǔ)肝腎、健脾胃,可強(qiáng)筋骨,通經(jīng)絡(luò)。本研究中引用的經(jīng)穴以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主,配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練貫穿在患者康復(fù)全程,目的是通過循經(jīng)按摩,調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,促進(jìn)功能恢復(fù)。
3.2 聯(lián)合康復(fù)可緩解患者肢體的疼痛,提高患者對手術(shù)的情感接受程度 ZaZa C等[4]認(rèn)為,疼痛是癌癥患者不良體驗(yàn)的自我感受,持續(xù)的疼痛會給患者造成巨大的心理壓力,以為是病情加重的信號,容易在心理上產(chǎn)生悲觀、失望的情緒,導(dǎo)致抑郁,繼而影響生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究顯示[5-6],針灸、艾灸特定穴位有助于緩解癌痛患者的抑郁和焦慮,提高其生活質(zhì)量。本研究在康復(fù)過程中,根據(jù)患者病情進(jìn)程選用特定止痛穴位如足三里、犢鼻、委中、合谷、曲池、神門揉按,既可促進(jìn)氣血運(yùn)行,疏通經(jīng)絡(luò),又可達(dá)到活血止痛的目的。
3.3 聯(lián)合康復(fù)可加速患者的肢體功能恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量 骨腫瘤患者行人工假體置換術(shù)手術(shù)范圍廣,損傷大,手術(shù)后患者又要面臨化療等后續(xù)治療,給患者的心理造成了一定的壓力。本研究選用足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)上的特定穴如期門、太沖、足三里、天樞、三陰交、太溪等,在疏通經(jīng)絡(luò)的同時,可調(diào)理脾胃、固本培元、強(qiáng)化腎氣,有效緩解患者的疼痛、焦慮、抑郁,可促使患者以良好的心態(tài)配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練。研究顯示,深靜脈血栓常發(fā)生在術(shù)后早期,本研究根據(jù)患者病情恢復(fù)的不同階段采用系統(tǒng)功能訓(xùn)練,從術(shù)前教會患者具體功能訓(xùn)練的方法,到術(shù)后恢復(fù)的每一個階段均制定了系統(tǒng)的功能鍛煉方法,并將制定的具體運(yùn)動處方懸掛于患者床頭,由責(zé)任護(hù)士和家屬按要求督促患者配合康復(fù),每次鍛煉前均先行經(jīng)穴按摩,再行功能鍛煉,可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成及肌肉的萎縮,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。每次康復(fù)都由受過專門培訓(xùn)的中醫(yī)護(hù)士指導(dǎo),患者出院時,發(fā)放循穴按摩和功能康復(fù)指導(dǎo)手冊便于患者鞏固練習(xí)[7]。
3.4 聯(lián)合康復(fù)可有效縮短患者的住院時間,降低患者的住院費(fèi)用 以“簡、便、驗(yàn)、廉”為特點(diǎn)的中醫(yī)適宜技術(shù)最早于1999年由衛(wèi)生部聯(lián)合其他7部門共同定義并推薦施行,經(jīng)過10多年的發(fā)展,已趨標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化[8],但如何將中醫(yī)適宜技術(shù)科學(xué)、合理的應(yīng)用于臨床,縮短患者的住院時間,是臨床一直探索的方向。本研究中,將循經(jīng)按摩這項(xiàng)簡便易行的中醫(yī)適宜技術(shù)融合系統(tǒng)功能訓(xùn)練,促進(jìn)患者康復(fù),不僅通過和患者的無縫隙接觸,加強(qiáng)了醫(yī)患溝通,更提高了患者和家屬配合康復(fù)的積極性。
綜上所述,循經(jīng)按摩可緩解患者肢體的疼痛,提高患者對手術(shù)的情感接受程度,可加速患者的肢體功能恢復(fù),縮短其住院時間,提高其生活質(zhì)量。