潘東升，徐文紅，馬文娟，王 銳，宋建民，付來華，李 晶，霍靜茹

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。肢體骨腫瘤發(fā)病率不高，傳統(tǒng)的治療方法是截肢，給患者帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、輔助化療、手術(shù)技術(shù)、骨重建等治療方法的發(fā)展，肢體惡性骨腫瘤的治療已由單純的截肢手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐员Ｖ中g(shù)為主的綜合治療。而人工假體置換術(shù)是目前保肢重建中應(yīng)用最廣泛、效果較好的方法，其優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后可不依賴骨愈合而重塑關(guān)節(jié)穩(wěn)定、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［1］。但因其手術(shù)創(chuàng)傷大，有肌肉、肌腱的縫合固定，患者術(shù)后至少需外固定3周，肢體要保持制動位，易引起局部肢體的腫脹、肌肉萎縮、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。循經(jīng)按摩作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法與系統(tǒng)的功能訓(xùn)練相結(jié)合，可有效疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)臟腑氣血，促進(jìn)患者肢體的功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量［2］。筆者旨在評價循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練對肢體骨腫瘤保肢康復(fù)的實(shí)施效果，以期為臨床康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐方法和途徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2015年10月在甘肅省腫瘤醫(yī)院采用人工假體置換保肢治療的四肢骨腫瘤患者40例，按是否行循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練分為2組。按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練者為觀察組，共20例，其中男11例，女9例，平均年齡（37.40±16.74）歲；骨肉瘤11例，軟骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤5例，繼發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2例。原發(fā)骨腫瘤Enneking分期：ⅡA期5例，ⅡB期15例。發(fā)病部位：肱骨上端7例，肱骨中段1例，股骨上端2例，股骨下端6例，脛骨上端2例，脛骨下段1例，腓骨1例。常規(guī)康復(fù)者為對照組，共20例，其中男12 例，女8 例；平均年齡（34.90±17.20）歲。骨肉瘤11例，軟骨肉瘤4例，骨巨細(xì)胞瘤3例，繼發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2例。原發(fā)骨腫瘤Enneking分期：ⅡA期4例，ⅡB期16例。發(fā)病部位：肱骨上端6例，肱骨中段2例，股骨上端1例，股骨下端7例，脛骨上端2例，脛骨下段1例，腓骨1例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、Enneking分期、發(fā)病部位等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）術(shù)前活檢確診為四肢骨腫瘤者；2）行人工假體置換術(shù)者；3）轉(zhuǎn)移性腫瘤：病理性骨折造成癌性疼痛劇烈，患者需要長期口服或肌注強(qiáng)止痛劑，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，預(yù)計生存期大于6個月者；4）患者知情同意，且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）有嚴(yán)重并發(fā)癥者；3）不能配合隨訪者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括飲食宣教、無痛宣教、功能康復(fù)、心理疏導(dǎo)。

1.4.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予循經(jīng)按摩配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練聯(lián)合方案。

1.4.2.1 循經(jīng)按摩取穴 在大量文獻(xiàn)查閱、專家咨詢、臨床預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的證型，選取有針對性的經(jīng)絡(luò)和穴位進(jìn)行按摩。上肢骨腫瘤人工假體置換術(shù)后按摩選取的經(jīng)穴：手太陰肺經(jīng)（云門、中府、尺澤穴）、手陽明大腸經(jīng)（肩髃、曲池、合谷穴）、手少陽三焦經(jīng)（肩髎、外關(guān)穴）、手少陰心經(jīng)（極泉、神門穴）；鎮(zhèn)痛選取的穴位：合谷、曲池、神門。下肢骨腫瘤人工假體置換術(shù)后按摩選取的經(jīng)穴：足陽明胃經(jīng)（足三里、豐隆、天樞穴）、足太陰脾經(jīng)（三陰交、陰陵泉穴）、足少陰腎經(jīng)（太溪、涌泉穴）、足厥陰肝經(jīng)取穴（期門、太沖穴）；鎮(zhèn)痛選取的穴位：足三里、犢鼻、委中。

1.4.2.2 干預(yù)措施 1）術(shù)前告知：向患者及家屬詳細(xì)介紹循經(jīng)按摩的原理、治療的意義和穴位選取的具體方法、揉按時間、強(qiáng)度等，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽方法、教會患者系統(tǒng)功能訓(xùn)練的鍛煉方法，同時做好患者的心理疏導(dǎo)工作。2）術(shù)日：根據(jù)患者手術(shù)部位選取鎮(zhèn)痛穴進(jìn)行揉按，每穴30秒，連續(xù)揉按 10次，3次/d。3）術(shù)后 2～5日：在術(shù)日訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者有效咳嗽、根據(jù)手術(shù)部位選取經(jīng)穴，后行穴位揉按，每穴30秒，連續(xù)揉按10次，后沿未固定石膏肢體由遠(yuǎn)端向近端行循經(jīng)絡(luò)按摩，每經(jīng)絡(luò)20次，按摩后指導(dǎo)患者做股四頭肌、肱二頭肌、臀大肌等長收縮訓(xùn)練，每收縮10秒，中間需停留10秒為1組，從最初10組開始逐漸增加，3次/d。4）術(shù)后6～30日：在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上，循經(jīng)按摩配合CPM被動運(yùn)動，屈伸髖、膝關(guān)節(jié)、直腿抬高等主動運(yùn)動，轉(zhuǎn)移重心練習(xí)，輔助步行器站立，步態(tài)訓(xùn)練及患側(cè)上肢系統(tǒng)訓(xùn)練，如腕、肘關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動、借助握力器等輔助強(qiáng)化訓(xùn)練，手的精細(xì)活動訓(xùn)練等。3次/d，20 min/次，逐漸增加訓(xùn)練時間和強(qiáng)度。5）出院指導(dǎo)：全面評估康復(fù)效果，對存在問題重點(diǎn)指導(dǎo)，向患者發(fā)放經(jīng)穴按摩和功能康復(fù)指導(dǎo)手冊，建立隨訪檔案，定期做好電話、門診隨訪，并通過短信平臺定時發(fā)放聯(lián)合康復(fù)鍛煉具體方法，便于患者堅持實(shí)施。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肢體功能恢復(fù) 采用Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標(biāo)準(zhǔn)。評分系統(tǒng)包括6個方面，即3項(xiàng)共同項(xiàng)目（疼痛、功能、情感）和3項(xiàng)針對上下肢的特殊項(xiàng)目（上肢：手的位置、靈巧性及抬舉功能；下肢：外支持的使用、行走能力和步態(tài)）。每項(xiàng)0～5分，共6個等級，其中0、1、3和5為特定值，均有明確的內(nèi)涵，而2和4為中間值，即當(dāng)檢查結(jié)果處于特定值之間時由檢查者決定填入值。按等級記分，積分除以滿分為肢體功能所達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。功能恢復(fù)至70%以上為優(yōu)，60%～69%為良，50%～59%為中，50%以下為差。

1.5.2 生活質(zhì)量 采用KPS評分法，用來評估患者健康狀況，得分越高，說明患者健康狀況越好。1.5.3 疼痛緩解程度 選用簡明疼痛評估量表（BPI）中的疼痛緩解程度百分?jǐn)?shù)評分表，將疼痛緩解程度用0～100%依次表示，0表示無緩解，100%表示完全緩解。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后住院天數(shù) 術(shù)后平均住院天數(shù)觀察組為（3.45±6.25）天，對照組為（29.45±10.52）天。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 疼痛緩解情況 觀察組完全緩解15例（75.0%），部分緩解 5 例（25.0%）。對照組完全緩解7 例（35.0%），部分緩解 13（62.0%）例。完全緩解率2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 肢體功能 干預(yù)后2個月、6個月時肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率對照組分別為 60.0%（12/20）、85.0%（17/20），觀察組分別 為 90.0%（18/20）、95.0%（19/20），2組同時期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組干預(yù)后2個月、6個月時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

2.4 生活質(zhì)量 KPS評分干預(yù)后2個月時2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后6個月時2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表2 2組生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)后2個月 干預(yù)后6個月對照組 20 74.50±7.59 81.5±6.71觀察組 20 75.00±5.13 85.0±5.13

3 討論

3.1 循經(jīng)按摩在骨腫瘤保肢康復(fù)中的應(yīng)用原理 骨腫瘤屬中醫(yī)“骨疽”“骨瘤”等范疇，腎主骨生髓，肝主筋藏血，腎氣虧耗則骨骼病變；肝氣衰，則情志不暢，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，致成骨瘤；脾主升清，胃主降濁，脾胃失和，則生濕生痰，積聚成瘤。中醫(yī)學(xué)將人看作一個有機(jī)的整體，強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)是其重要的生理基礎(chǔ)。因此補(bǔ)肝腎、健脾胃，可強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。本研究中引用的經(jīng)穴以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主，配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練貫穿在患者康復(fù)全程，目的是通過循經(jīng)按摩，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，促進(jìn)功能恢復(fù)。

3.2 聯(lián)合康復(fù)可緩解患者肢體的疼痛，提高患者對手術(shù)的情感接受程度 ZaZa C等［4］認(rèn)為，疼痛是癌癥患者不良體驗(yàn)的自我感受，持續(xù)的疼痛會給患者造成巨大的心理壓力，以為是病情加重的信號，容易在心理上產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，導(dǎo)致抑郁，繼而影響生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究顯示［5-6］，針灸、艾灸特定穴位有助于緩解癌痛患者的抑郁和焦慮，提高其生活質(zhì)量。本研究在康復(fù)過程中，根據(jù)患者病情進(jìn)程選用特定止痛穴位如足三里、犢鼻、委中、合谷、曲池、神門揉按，既可促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，又可達(dá)到活血止痛的目的。

3.3 聯(lián)合康復(fù)可加速患者的肢體功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量 骨腫瘤患者行人工假體置換術(shù)手術(shù)范圍廣，損傷大，手術(shù)后患者又要面臨化療等后續(xù)治療，給患者的心理造成了一定的壓力。本研究選用足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)上的特定穴如期門、太沖、足三里、天樞、三陰交、太溪等，在疏通經(jīng)絡(luò)的同時，可調(diào)理脾胃、固本培元、強(qiáng)化腎氣，有效緩解患者的疼痛、焦慮、抑郁，可促使患者以良好的心態(tài)配合系統(tǒng)功能訓(xùn)練。研究顯示，深靜脈血栓常發(fā)生在術(shù)后早期，本研究根據(jù)患者病情恢復(fù)的不同階段采用系統(tǒng)功能訓(xùn)練，從術(shù)前教會患者具體功能訓(xùn)練的方法，到術(shù)后恢復(fù)的每一個階段均制定了系統(tǒng)的功能鍛煉方法，并將制定的具體運(yùn)動處方懸掛于患者床頭，由責(zé)任護(hù)士和家屬按要求督促患者配合康復(fù)，每次鍛煉前均先行經(jīng)穴按摩，再行功能鍛煉，可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成及肌肉的萎縮，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。每次康復(fù)都由受過專門培訓(xùn)的中醫(yī)護(hù)士指導(dǎo)，患者出院時，發(fā)放循穴按摩和功能康復(fù)指導(dǎo)手冊便于患者鞏固練習(xí)［7］。

3.4 聯(lián)合康復(fù)可有效縮短患者的住院時間，降低患者的住院費(fèi)用 以“簡、便、驗(yàn)、廉”為特點(diǎn)的中醫(yī)適宜技術(shù)最早于1999年由衛(wèi)生部聯(lián)合其他7部門共同定義并推薦施行，經(jīng)過10多年的發(fā)展，已趨標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化［8］，但如何將中醫(yī)適宜技術(shù)科學(xué)、合理的應(yīng)用于臨床，縮短患者的住院時間，是臨床一直探索的方向。本研究中，將循經(jīng)按摩這項(xiàng)簡便易行的中醫(yī)適宜技術(shù)融合系統(tǒng)功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者康復(fù)，不僅通過和患者的無縫隙接觸，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，更提高了患者和家屬配合康復(fù)的積極性。

綜上所述，循經(jīng)按摩可緩解患者肢體的疼痛，提高患者對手術(shù)的情感接受程度，可加速患者的肢體功能恢復(fù)，縮短其住院時間，提高其生活質(zhì)量。