韓 飛，陳潤瑩，史李飛

腦動脈瘤是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，而老年動脈瘤患者多合并動脈粥樣硬化、原發(fā)性高血壓等疾病，病情復(fù)雜，麻醉誘導(dǎo)需迅速平穩(wěn)，插管時無嗆咳、躁動，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛充分，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此，提高患者術(shù)中的安全性及舒適性是研究的關(guān)注點[1]。近年來，腦動脈瘤介入治療已在臨床廣泛開展，其手術(shù)要求操作精細(xì)，患者絕對無體動，通常采用全麻配合手術(shù)操作，麻醉要求深度鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛及肌肉松弛。傳統(tǒng)氣管插管麻醉深度較深，會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生較大影響，尤其在拔管期的刺激，會直接影響患者圍手術(shù)期的安全[2]。喉罩是介于氣管插管與面罩間的維持氣道通氣裝置，操作簡單，對患者循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，對患者刺激較小，通氣效果較好，已用于多種疾病的麻醉中[3]，但其在老年動脈瘤介入治療中的應(yīng)用報道較少。因此，本研究對比了氣管插管與喉罩通氣兩種通氣方式對老年動脈瘤介入治療患者的影響，以為臨床麻醉通氣方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2017年12月醫(yī)院收治的老年動脈瘤患者89例，男61例，女28例，年齡 66～78（70.9±3.8）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者 ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，擬行動脈瘤介入栓塞術(shù)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前意識障礙，有慢阻肺疾病、冠心病或原發(fā)性高血壓史，過度肥胖、咽喉痛者。根據(jù)入院先后分為兩組，2016年1月～2017年12月為觀察組（28例），采用喉罩通氣方式；2014年1月～2015年12月為對照組（33例），采用氣管插管的通氣方式，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉通氣方法 所有患者術(shù)前均禁食禁飲8 h。入室后，用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、舒張壓、收縮壓等指標(biāo)。（1）靜脈麻醉誘導(dǎo)：觀察組靜脈輸入2 μg/kg芬太尼、1.5～2 mg/kg丙泊酚?；颊咭庾R消失后，體重≤50 kg者用3號喉罩插入，體重≥50 kg者用4號喉罩插入。對照組靜脈輸入芬太尼2 μg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/k 及 0.6～0.8 mg/kg 羅庫溴銨，患者意識消失且肌肉松弛后，經(jīng)喉鏡插入氣管導(dǎo)管，之后行機(jī)械通氣。（2）麻醉維持：觀察組吸入2%七氟烷維持麻醉，對照組給予2%七氟烷及2～4 mg/(kg·h)異丙酚靜吸復(fù)合麻醉，且每 40 min 追加1次1 μg/kg芬太尼。手術(shù)結(jié)束時停止使用麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在麻醉誘導(dǎo)后即可（T0）、氣管插管或置入喉罩（T1）、術(shù)畢（T2）、拔除氣管或喉罩（T3）時，測量患者的舒張壓、收縮壓、心率；觀察記錄患者麻醉復(fù)蘇期的睜眼時間、拔管時間；統(tǒng)計拔除氣管或喉罩時患者的體動、反流誤吸、嗆咳發(fā)生情況以及術(shù)后患者自述咽痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點舒張壓、收縮壓、心率比較與T0時間點對比，對照組在T1、T3點時的舒張壓、收縮壓、心率明顯高于T0點及同時間點觀察組（P＜0.05），而觀察組在整個手術(shù)期間的血壓和心率無顯著變化。見表1。

2.2 兩組復(fù)蘇期的睜眼時間和拔管時間比較 觀察組的術(shù)后睜眼時間為（4.8±1.1）min，拔管時間為（4.6±2.4）min，對照組分別為（15.6±2.5）min 及（19.2±2.4）min，觀察組均短于對照組（P＜ 0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后咽痛的發(fā)生率比較明顯低于對照組，兩組體動、反流誤吸、嗆咳發(fā)生率比較則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥比較(例)

表1 兩組不同時間點舒張壓、收縮壓、心率比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤臨床上主張采用介入治療，其創(chuàng)傷小，適合老年患者[4]。介入治療時間一般為2～3 h，手術(shù)需患者長時間制動。多數(shù)患者病情突發(fā)、進(jìn)展較快，易造成患者精神緊張，且該疾病對手術(shù)要求高，稍有不慎會引發(fā)再次出血，因此，介入時多采用全身麻醉[5]。以往多數(shù)手術(shù)用氣管插管，但氣管插管時患者應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，影響手術(shù)操作及患者術(shù)后舒適度[6]，因此，尋求一種術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分，患者絕對制動、且老年患者應(yīng)用較為安全的通氣方式非常重要。喉罩是新型的通氣工具，操作較為簡單，可用于老年顱內(nèi)動脈瘤的介入術(shù)中[7]。

本研究結(jié)果表明，與T0時間點對比，對照組在T1、T3點時的舒張壓、收縮壓、心率明顯高于T0點及同時間點觀察組指標(biāo)，表明采用麻醉喉罩通氣時，患者的血流動力學(xué)較為平穩(wěn)，應(yīng)用較為安全；而采用氣管插管通氣時，會對患者的血壓及心率造成較大影響。主要是由于氣管插管時，刺激患者的舌根頸部肌肉深部感受器、會厭感受器及氣管黏膜受機(jī)械性刺激，會激活交感-腎上腺能-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而引起患者的血流動力學(xué)異常[8]。而喉罩通氣不會對患者氣管形成機(jī)械刺激，所以對患者麻醉期間的血流動力學(xué)影響小。

觀察組的睜眼時間均明顯短于對照組，可能與觀察組未使用肌松藥物及異丙酚、芬太尼相關(guān)，肌松藥物及麻醉藥物用量較少，使得患者術(shù)后復(fù)蘇較快。觀察組的拔管時間明顯短于對照組，這是因為喉罩應(yīng)用較氣管插管簡單，術(shù)后可以更早拔出。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組拔除喉罩時的體動、反流誤吸、嗆咳發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯低于對照組，表明喉罩用于老年患者麻醉通氣的舒適度較好，主要是由于不需要氣管插管，對咽喉部刺激小。

本研究中兩組均未發(fā)生反流誤吸，但以往有研究發(fā)現(xiàn)，喉罩通氣時，口咽部平均漏氣壓為20 cmH2O，正壓通氣時，不能保證通氣量，且會使氣體進(jìn)入胃中，增加反流誤吸的危險[9]。本研究中控制氣道壓力低于15 cmH2O，未出現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象。需要注意的是，喉罩插入為盲探性的操作，而老年患者多數(shù)會有牙齒殘根或松動情況，因此，術(shù)前要仔細(xì)了解患者的牙齒殘根或松動情況，必要時用絲線系好患者的松動牙齒[10]，以避免不必要的醫(yī)療事故。

綜上所述，喉罩麻醉通氣用于老年動脈瘤介入患者，安全性及舒適性較氣管插管好，但要注意控制麻醉期間的氣道壓力。