宋覺非，楊家耀

重癥急性胰腺炎（SAP）在急性胰腺炎中約占10%～15%，發(fā)病率較高，臨床以腹痛、腹脹逐漸加重為主要癥狀[1]，且病情變化較快，常伴有腸麻痹、腸黏膜屏障損害、腸道內(nèi)毒素和菌群移位，引起腸源性感染，可迅速發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，病死率可達(dá)36%～50%，對患者的生命安全造成威脅[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石、膽道感染、酗酒、高脂血癥和暴飲暴食是引起SAP發(fā)病的原因，其中膽源性胰腺炎占 30%～50%[3]。目前SAP的治療難度大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，預(yù)后較差。有研究顯示，局部動脈灌注治療對SAP具有較好的臨床效果[4]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中藥治療SAP可降低患者的并發(fā)癥和病死率[5]。因此，筆者研究了局部動脈灌注聯(lián)合生大黃提取液灌胃治療SAP的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年12月～2017年12月醫(yī)院診治的SAP患者81例，根據(jù)入院日單雙號分為兩組，對照組（單號）40例，觀察組（雙號）41例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)治療：禁食水，胃腸減壓緩解胃腸功能紊亂而引起的惡心嘔吐；補(bǔ)液維持血容量，預(yù)防休克；敏感生素預(yù)防和控制感染，營養(yǎng)支持恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。（2）對照組：患者給予常規(guī)治療的同時，行局部動脈灌注治療，經(jīng)股動脈采用Seldinger法穿刺，根據(jù)胰腺壞死和炎癥部位，X線下將導(dǎo)管尖端置于接近病灶處，將體外部分固定，在導(dǎo)管尾端連接肝素帽并封管固定。24 h連續(xù)動脈灌注治療，灌注液：生長抑素 14 肽（6 mg/d）、低分子肝素（2000 U/d）以及適量利多卡因，加入生理鹽水中，合并感染者加入敏感抗生素。根據(jù)患者血壓調(diào)整泵入速度，液體總量≤50 ml/h，液體總量≤200 ml/d。持續(xù)泵入7～14 d后，根據(jù)患者病情改善情況拔除動脈導(dǎo)管。（3）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，經(jīng)胃管注入生大黃提取液治療。在局部動脈灌注治療12 h后，經(jīng)胃管注入生大黃提取液100 ml，夾閉胃管≥1 h，2次/d，每次間隔6 h。生大黃提取液制備方法：600 ml水煮沸后加入生大黃飲片（一等品，購自青海玉樹）50 g，煎煮15 min后，過濾，自然冷卻至38～39℃即得。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)和排氣排便恢復(fù)時間。（2）血白細(xì)胞和血清CRP和PCT變化：分別于治療前和治療7 d時，取患者的空腹靜脈血5 ml，檢測血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，采用CRP檢測試劑盒（韓國艾可美提供）檢測CRP水平；采用PCT檢測試劑盒（武漢明德生物科技有限公司）測定PCT水平。（3）并發(fā)癥：記錄患者治療中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)時間比較 觀察組各胃腸功能指標(biāo)的恢復(fù)時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 胃腸功能恢復(fù)時間比較(d)

2.2 血白細(xì)胞和血清CRP和PCT水平比較 治療7 d時，兩組WBC、CRP和PCT水平均顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 血白細(xì)胞和血清CRP和PCT水平比較

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%，對照組為25.00%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表4）。

表4 并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

SAP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，主要有胰酶自身消化和炎性因子學(xué)說。胰酶自身消化學(xué)說認(rèn)為，當(dāng)SAP發(fā)生時，胰腺合成的蛋白酶在腺泡細(xì)胞內(nèi)異常激活，進(jìn)而激活其他胰酶，導(dǎo)致胰腺自身組織遭到消化，引起組織出血、壞死[6]。炎性因子學(xué)說認(rèn)為，由于炎性介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)過度激活而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增大，是SAP發(fā)生多功能臟器衰竭和死亡的重要原因[7]。

局部動脈灌注治療可提高胰酶抑制劑及抗菌藥的局部濃度，并增加藥物與胰腺病變部位的接觸時間，達(dá)到提高療效、減少全身不良反應(yīng)的效果[8]。中醫(yī)認(rèn)為SAP歸“腹痛”、“胃痛”、“脾心痛”等范疇，病因主要是結(jié)石阻滯膽道、六淫外感等導(dǎo)致肝氣不舒、脾失運(yùn)化、濕熱內(nèi)滯于胰[9]。在本研究中，觀察組胃腸功能恢復(fù)時間較短，提示局部動脈灌注聯(lián)合生大黃提取液灌胃治療能夠促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。可能是因?yàn)樯簏S可抑制患者胰蛋白酶和胰脂肪酶的分泌，改善微循環(huán)，減輕胰腺的自消化和胰腺細(xì)胞壞死。另外，生大黃還可改善腸道微循環(huán)，抑制腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道平滑肌的活動性，刺激盆神經(jīng)叢，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)腸道毒素的排出，從而恢復(fù)腸道功能[10]。

CRP在機(jī)體發(fā)生感染時迅速升高，當(dāng)急性胰腺炎發(fā)病72 h后，CRP＞150 mg/L即提示胰腺組織有壞死。PCT是一種感染、全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭的早期標(biāo)志物，對SAP的早期診斷具有重要意義。本研究中，觀察組治療7 d白細(xì)胞、CRP和PCT水平較低，兩組在并發(fā)癥比較無顯著差異，提示加用生大黃可顯著降低患者的炎性反應(yīng)，而不增加并發(fā)癥?？赡芘c生大黃中含有蒽醌類衍生物大黃酸、蘆薈大黃素和大黃素等，具有較強(qiáng)的抗炎作用有關(guān)[11]。

綜上所述，局部動脈灌注聯(lián)合生大黃提取液灌胃治療SAP，可顯著縮短患者胃腸功能恢復(fù)時間，降低炎癥水平，臨床效果較好。