， ，

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床上常見的心絞痛類型，也是冠心病的常見癥狀[1]。疼痛部位主要在胸骨體上段或中段之后，病人感到壓迫感、發(fā)悶或緊縮性，同時伴有燒灼感。若未及時得到有效治療，隨著病情變化，可發(fā)展為心肌梗死或猝死。因此，減輕臨床癥狀、預(yù)防不良心血管事件發(fā)生及延長病人生存時間是治療的關(guān)鍵[2]。單硝酸異山梨酯注射液是治療不穩(wěn)定型心絞痛的常用藥物，具有松弛血管平滑肌擴(kuò)張，減少回心血量，減低外周血管阻力，促進(jìn)血流灌注的作用[3]。比索洛爾是一種心臟選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑，可擴(kuò)張動脈血管，保護(hù)心肌細(xì)胞，防止心肌細(xì)胞凋亡[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、可溶性CD40配體(sCD40L)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在穩(wěn)定型心絞痛中的表達(dá)及該病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[5]，對其評價可進(jìn)一步了解疾病變化。本研究旨在探討比索洛爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2016年3月我院就診的80例慢性不穩(wěn)定型心絞痛病人，均符合《不穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能無異常者；無惡性腫瘤疾??；無過敏史；凝血機(jī)制正常病人；無心律失常；無嚴(yán)重貧血；配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期病人；患有重度高血壓；過敏體質(zhì)；近期有消化道出血者；依從性差；免疫系統(tǒng)障礙患有精神疾?。粚Ρ敬嗡幬镞^敏者。本研究家屬及病人均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可。按抽簽法分為試驗(yàn)組和對照組。對照組40例，男22例，女18例；年齡60歲～80歲(65.37歲±7.52歲)；病程1年～10年(7.21年±2.14年)；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y20例，高血壓12例，糖尿病8例。試驗(yàn)組40例，男21例，女19例；年齡59歲～80歲(64.92歲±7.41歲)；病程2年～10年(6.97年±2.23年)；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y19例，高血壓11例，糖尿病10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括降壓、調(diào)脂、擴(kuò)張劑、血管緊張素、氫氯吡格雷、阿司匹林等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用單硝酸異山梨酯注射液(規(guī)格：每支20 mg，生產(chǎn)廠家：河北復(fù)興藥業(yè)有限公司，批號：20141209)治療，每次40 mg，每日1次。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用比索洛爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液治療，單硝酸異山梨酯注射液用法同對照組，比索洛爾(規(guī)格：每片2.5 mg，生產(chǎn)廠家：遼源市百康藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20150102)每次2.5 mg，每日3次口服。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，心電圖改變[12導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的總和(∑ST)、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低≥0.25 mm的導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)]，血清CRP、sCD40L、LDL-C水平，不良反應(yīng)發(fā)生率及治療療效。

1.3.1 指標(biāo)檢測 分別于兩組治療前后采用心電圖檢測∑ST、NST指標(biāo)；分別于兩組治療前后抽取靜脈血，離心分離血清后等待檢測，采用膠乳比濁(PETIA)法檢測CRP水平，試劑盒：日本電化生研究株式會社；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測sCD40L水平，試劑盒：美國Bender Medsystems公司；采用邁瑞B(yǎng)S-800M全自動血生化分析儀檢測LDL-C水平。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀完全消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖檢測顯示正常為顯效；臨床癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖檢測心肌缺血性得到改善為有效；臨床癥狀及心電圖無變化為無效[7]。

1.3.3 不良反應(yīng) 定期檢測并記錄兩組心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及胸悶、頭暈、下肢水腫、皮膚瘙癢、低血壓不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及癥狀持續(xù)時間比較 兩組治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)及癥狀持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間均顯著降低，且試驗(yàn)組降低程度更顯著(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及癥狀持續(xù)時間比較(±s)

2.2 兩組心電圖改變比較 兩組治療前∑ST、NST和心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組∑ST、NST和心率均顯著降低，且試驗(yàn)組降低程度更顯著(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組心電圖改變比較(±s)

2.3 兩組血清CRP、sCD40L、LDL-C水平比較 兩組治療前CRP、sCD40L、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、sCD40L、LDL-C水平均降低，且試驗(yàn)組降低程度更顯著(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組血清CRP、sCD40L、LDL-C水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

慢性不穩(wěn)定型心絞痛是基于冠狀動脈狹窄，由心肌缺血缺氧、強(qiáng)化抗血小板治療等多種綜合因素等方面進(jìn)展而來[8]?；A(chǔ)研究表明，該病多由于冠狀動脈粥樣硬化引起，出現(xiàn)增加心肌耗氧因素時，可加重心肌缺血，使心肌供血不足而無法滿足正常代謝時引發(fā)心絞痛，對病人的日常生活及健康造成嚴(yán)重威脅[9]。隨著時間變化，該病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，因此，有效的治療在臨床上具有重要意義[10]。臨床上多采用硝酸酯類作為擴(kuò)張冠狀動脈藥物，單硝酸異山梨酯注射液是傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物，為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，主要作用機(jī)制為松弛血管平滑肌、擴(kuò)張外周動脈和靜脈、釋放一氧化氮、擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠狀動脈灌注量、有效增加心肌供氧量，從而緩解病人的心絞痛癥狀[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組采用單硝酸異山梨酯治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間均較治療前得到顯著改善，說明單硝酸異山梨酯可有效擴(kuò)張冠狀動脈，減少回心血量，降低外周血管阻力，緩解病人心絞痛癥狀。由于其代謝有效產(chǎn)物的逐漸減少，可出現(xiàn)耐藥性及頭痛等多種不良反應(yīng)發(fā)生[13]。

比索洛爾能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時間，舒張動脈血管及靜脈血管，減少缺血對機(jī)體造成的損傷[14]。張秀芹等[15]研究表明，比索洛爾可防止心肌細(xì)胞凋亡，對其進(jìn)行保護(hù)，從而改善心功能，具有特異性保護(hù)心肌免受缺血損害作用。本研究結(jié)果顯示，采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合比索洛爾治療，病人心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、心電圖∑ST、NST及臨床療效均優(yōu)于單獨(dú)采用單硝酸異山梨酯治療。說明兩者聯(lián)合治療能有效緩解病人的臨床癥狀，提高治療療效[16]。本研究通過觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合比索洛爾治療病人的不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，顯著低于單獨(dú)采用單硝酸異山梨酯治療病人的30.00%，說明兩者聯(lián)合治療慢性不穩(wěn)定型心絞痛具有一定的安全性。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的穩(wěn)定性及炎癥反應(yīng)與冠心病之間存在密切關(guān)系[17]。大量研究表明，冠心病病人CRP、sCD40L水平顯著高于正常人，CRP是與動脈粥樣硬化關(guān)系密切的炎癥標(biāo)志物，參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，在急性炎癥、梗死等情況發(fā)生時顯著升高，以微量形式存在于健康人血清[18]。通過檢測其水平可對組織損傷、應(yīng)激狀態(tài)等進(jìn)行判斷，在臨床早期診斷心肌損傷并判斷其預(yù)后具有較高的臨床應(yīng)用價值。sCD40L是一種跨膜糖蛋白，參與動脈粥樣硬化的發(fā)病及發(fā)展過程，決定斑塊的穩(wěn)定性，是增加心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[19]。本研究顯示，試驗(yàn)組CRP、sCD40L水平顯著低于對照組。LDL-C是血清總膽固醇的主要組成部分，在斑塊性質(zhì)轉(zhuǎn)變中發(fā)揮重要作用。動脈粥樣硬化形成期，釋放大量氧自由基，LDL-C通過上述過程病情進(jìn)一步發(fā)展，增加斑塊脂質(zhì)含量，促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定性。以往研究證實(shí)，降低LDL-C能降低冠心病的發(fā)生率及死亡率[20]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組LDL-C水平顯著低于對照組，說明兩者聯(lián)合治療能進(jìn)一步降低炎癥反應(yīng)及血脂水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，比索洛爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效顯著，可有效緩解心絞痛癥狀，降低血清CRP、sCD40L、LDL-C水平，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定性，降低心血管不良事件的發(fā)生率。