羅建湘 蘇連花

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080）

腎錯構(gòu)瘤又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyolipoma，RAML），是最常見的腎良性腫瘤。而腎臟是血運(yùn)非常豐富的實(shí)質(zhì)器官，腎錯構(gòu)瘤一旦破裂出血處理起來較為棘手，面臨腎切除的可能[2]，同時急性失血性休克可威脅患者的生命安全。如果能夠建立RAML破裂出血風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，篩查出高危破裂出血的患者，采取針對性的防范和監(jiān)測措施，有利于盡早防治和處理，能夠降低腎錯構(gòu)瘤破裂出血發(fā)生率、有效治療腎錯構(gòu)瘤破裂出血。本文在嚴(yán)亮[1]等前期研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)腎錯構(gòu)瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)評估表，并根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的防范與監(jiān)測措施，于2014年1月—2018年7月開始實(shí)施使用。報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 前期研究

嚴(yán)亮[1]等的前期研究結(jié)果表明，腎錯構(gòu)瘤患者的臨床表現(xiàn)同出血關(guān)系密切，其發(fā)生破裂出血時可伴隨有不同程度的腰腹部疼痛不適、惡心嘔吐、血尿、休克等表現(xiàn)，這與許多學(xué)者研究一致。[1，3,4]該研究的單因素分析顯示，年齡、臨床表現(xiàn)、TSC、高血壓、瘤體突出情況、錯構(gòu)瘤大?。ǎ?cm或≥4cm）及腫瘤血管等因素具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、糖尿病、腎囊腫、肝血管平滑肌脂肪瘤、是否多發(fā)、左右側(cè)及極位等因素則無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多自變量Logistics回歸分析顯示，伴隨有TSC、瘤體突出腎臟表面、錯構(gòu)瘤≥4cm、腫瘤血管豐富等風(fēng)險(xiǎn)因素對RAML破裂出血的影響，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡和高血壓在單因素分析中雖有意義，但經(jīng)過多因素Logistics回歸分析后表明對破裂出血的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2 方法

1.2.1 針對前期研究的結(jié)果，設(shè)計(jì)《腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估表》。評估內(nèi)容均為客觀項(xiàng)目。除了年齡、合并高血壓史兩個項(xiàng)目，錯構(gòu)瘤大小、結(jié)節(jié)性硬化、腫瘤血供、腫瘤是否突出腎臟表面的評估依據(jù)來源于患者的影像學(xué)檢查結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果分為輕、高、極高三個級別，0～2分為輕度風(fēng)險(xiǎn)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）；3～10分為高度風(fēng)險(xiǎn)；合并出現(xiàn)血尿（或尿潛血陽性）、腹痛、腹部腫塊、腎叩擊痛、實(shí)驗(yàn)室檢查“紅細(xì)胞、血紅蛋白下降”臨床表現(xiàn)中的任一項(xiàng)為極高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 2014年1月—2018年7月，我科共收治RAML患者278例，男84例，女194例，年齡18～72歲（中位年齡49歲），其中發(fā)生錯構(gòu)瘤破裂出血者有28例。患者入院24h內(nèi)由管床護(hù)士運(yùn)用《腎錯構(gòu)瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)評估表》進(jìn)行評估。

1.2.3 根據(jù)評估結(jié)果給予預(yù)防措施。對于評分為高度風(fēng)險(xiǎn)或以上者參考泌尿系損傷的護(hù)理常規(guī)，如限制活動（高度風(fēng)險(xiǎn)），絕對臥床休息（極高風(fēng)險(xiǎn)），密切觀察生命體征及有無出血癥狀和體征（高度風(fēng)險(xiǎn)者每2～4小時，極高風(fēng)險(xiǎn)則根據(jù)患者病情隨時調(diào)整觀察的間隔時間）。

2.結(jié)果

278例腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果見表。

表 278例腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果

3.討論

3.1 RAML破裂出血風(fēng)險(xiǎn)因素的前期研究是設(shè)計(jì)腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估表的基礎(chǔ)。建立RAML破裂出血風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，篩查出高危破裂出血的患者，并采取針對性相應(yīng)的防范和監(jiān)測措施，有利于盡早防治和及時處理，能夠降低腎錯構(gòu)瘤破裂出血發(fā)生率、有效及時治療腎錯構(gòu)瘤破裂出血。臨床上，研究出血風(fēng)險(xiǎn)因素極具參考價值，為設(shè)計(jì)腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估表提供客觀依據(jù)。

3.2 腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估表的應(yīng)用體會

從278例腎錯構(gòu)瘤使用破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)評估表的使用效果來看，評分結(jié)果為高度-極高風(fēng)險(xiǎn)有112例。其中，28例破裂出血患者均在預(yù)估范圍，說明患者出血是我們能預(yù)見的，同時也驗(yàn)證了前期調(diào)查研究腎錯構(gòu)瘤破裂出血高危風(fēng)險(xiǎn)因素的有效性。在設(shè)計(jì)上，高危風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目均是客觀數(shù)據(jù)，受人為因素影響較少，同時評估方法簡單，每一位護(hù)士比較容易掌握。評估的結(jié)果可以象級別護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)一樣，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的高度給予相應(yīng)的觀察和干預(yù)措施，同時規(guī)范評估的頻率，對臨床醫(yī)療和護(hù)理都具有非常實(shí)用和提供重要的依據(jù)，便于在臨床推廣。