羅建湘 蘇連花

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080）

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展是當(dāng)今世界臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。泌尿外科是當(dāng)前機(jī)器人手術(shù)的主要應(yīng)用領(lǐng)域。[1]2007年國內(nèi)完成第一例機(jī)器人手術(shù)。2015年，我科成功實(shí)施了華南地區(qū)（除香港、澳門特別行政區(qū)外）第1例機(jī)器人手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的硬件和技巧的飛速發(fā)展，術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)越嫻熟越有利于對機(jī)器人技術(shù)的掌握，縮短磨合期，在患者身上使用該技術(shù)也愈加成熟。2015年3月—2016年8月我科行機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的156例，體會如下。

1.資料與方法

1.1 資料

2015年3月—2016年8月我科行機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)156例。

男112例，女44例，平均年齡（52.5±24.15）歲，除1例患者因術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開放（中轉(zhuǎn)率0.6%）外，其余155例均順利完成既定手術(shù)。其中上尿路手術(shù)占48.1% ，包括腎上腺腫瘤切除術(shù)7例（9.3%）、腎部分切除術(shù)22例（29.3%）、 腎根治性切除術(shù)21例（28%）、腎輸尿管全長切除術(shù)5例（6.7%）、腎盂成形術(shù)20例（26.7%）、輸尿管膀胱再植術(shù)3例（4%）。下尿路手術(shù)占51.9%，包括前列腺癌根治術(shù)74例（91.4%）、膀胱根治性切除術(shù)及回腸膀胱術(shù)7例（8.6%）。156例患者中需功能性重建共123例，占總數(shù)的78.8%。

1.2 方法

對上述手術(shù)仍舊按照泌尿外科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。但在實(shí)踐中，針對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，邊觀察邊總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

2.結(jié)果

1例患者因術(shù)后出血行二次開放手術(shù)止血（0.6%），4例患者術(shù)后出血行輸血等保守治療（2.6%），4例患者出現(xiàn)尿瘺（2.6%），3例患者出現(xiàn)淋巴瘺（1.9%），其余患者均無重大并發(fā)癥發(fā)生。其它輕微并發(fā)癥，均發(fā)生在行前列腺癌根治術(shù)的患者，6例出現(xiàn)術(shù)后3d內(nèi)反復(fù)頻繁嘔吐；4例出現(xiàn)顏面、眼瞼部浮腫，其中3例合并眼底充血，術(shù)后臥床休息可自行好轉(zhuǎn)。所有患者最終均恢復(fù)良好出院。

3.護(hù)理體會

3.1 術(shù)前心理支持

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的應(yīng)用研究已深入到外科諸多領(lǐng)域，取得了令人矚目的成績。[2]心理支持是ERAS中的一個重要組成部分。機(jī)器人手術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用還處于推廣階段?；颊哳檻]手術(shù)安全性、有效性和費(fèi)用而引發(fā)的緊張、焦慮、恐懼等心理問題。[1]在互聯(lián)網(wǎng)時代，患者或家屬在得知疾病后就會查閱許多資料，由于缺乏醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，沒有能力對相關(guān)資料進(jìn)行過濾、評估，特別是看到不同的論點(diǎn)時，負(fù)面心理更為加重。入院后，應(yīng)及時了解患者對此手術(shù)方式的理解，正確引導(dǎo)、疏導(dǎo)不良情緒。術(shù)前還應(yīng)就費(fèi)用方面做好溝通，給予充分的時間讓患者進(jìn)行準(zhǔn)備，增加彼此的信任感。另一方面，術(shù)前就向患者說明雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率仍然客觀存在，灌輸我們的有效預(yù)防措施及即使發(fā)生后的有效恢復(fù)措施，讓患者既有所心理準(zhǔn)備，又有應(yīng)對的信心。

3.2 術(shù)前綜合評估及體位適應(yīng)評估訓(xùn)練

74例接受前列腺癌根治術(shù)患者中，前12例患者術(shù)后有6例出現(xiàn)反復(fù)頻繁嘔吐，關(guān)閉靜脈鎮(zhèn)痛泵后不能緩解，使用“舒歐亭bid”對癥后緩解；4例出現(xiàn)顏面、眼瞼部浮腫，其中3例合并眼底充血，臥床休息可自行好轉(zhuǎn)。分析發(fā)生原因，與術(shù)中采取長時間的過度屈氏體位導(dǎo)致顱內(nèi)壓、眼壓增高有關(guān)。我們在第13例患者后進(jìn)行探索性體位適應(yīng)評估訓(xùn)練，方法如下：（1）訓(xùn)練前評估：入院時仔細(xì)詢問患者近期不適癥狀及有無青光眼等病史，必要時建議行如測眼壓、頭顱MR等相關(guān)檢查。（2）健康教育：術(shù)前3d用彩色圖譜向患者及家屬告知體位訓(xùn)練的意義和注意事項(xiàng)，取得其配合。（3）觀察訓(xùn)練：設(shè)計體位訓(xùn)練項(xiàng)目測試表，內(nèi)容包括血壓、末梢血氧、心率、口述頭痛/眼痛NRS評分、口述其余不適。術(shù)前3d，患者取頭低腳高位30o，訓(xùn)練時間由15’、30’到60’～90’每天遞增，全程專人看護(hù)。訓(xùn)練完畢，臥床休息30’，指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢輕微蹬車動作。結(jié)果（表1、2），患者血壓、心率在訓(xùn)練第1d波動較大，8例出現(xiàn)不同程度的頭痛，其中6例訓(xùn)練完畢后合并頭暈不適，經(jīng)平臥休息后癥狀消失；訓(xùn)練第2d，3例輕度頭痛、頭暈不適；訓(xùn)練第3d，1例輕度頭痛、無伴頭暈不適。從結(jié)果來看，說明過度屈氏體位對患者血流動力改變影響較大。但通過體位訓(xùn)練對減少術(shù)后不適有較明顯的作用。62例患者術(shù)后無發(fā)生顱內(nèi)壓增高不適。

表1 62例體位適應(yīng)評估訓(xùn)練患者測試項(xiàng)目情況

表2 8例體位適應(yīng)評估訓(xùn)練出現(xiàn)不適患者情況

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與單純腹腔鏡手術(shù)有所不同

156例患者中需功能性重建的手術(shù)共123例，占總數(shù)的78.8%。機(jī)器人手術(shù)在此方面的優(yōu)勢比較明顯。[1]從結(jié)果看，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比單純腹腔鏡手術(shù)明顯下降。例如，前列腺癌根治術(shù)后1個月尿控有效率為90.90%(以每天應(yīng)用尿墊≤1塊為標(biāo)準(zhǔn))。在并發(fā)癥發(fā)生率排序上看，也與單純腹腔鏡手術(shù)有所不同。雖然出血仍然是主要并發(fā)癥，但在術(shù)后觀察中發(fā)現(xiàn)，均為腎部分切除手術(shù)，發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，以滲血為主要表現(xiàn)。相對于其他手術(shù)方式，現(xiàn)階段機(jī)器人手術(shù)缺乏直接觸感，在縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面過程中，縫線張力過松影響止血效果。同樣的，術(shù)中集合系統(tǒng)縫合不佳也是導(dǎo)致尿瘺發(fā)生的主要原因，應(yīng)尤其密切觀察患者傷口、引流液情況。