謝君軍

（廣東省英德市人民醫(yī)院急診科 廣東 英德 513000）

院前急救一直是急救醫(yī)學研究重點，院前醫(yī)療條件有限，患者需要快速上車、轉(zhuǎn)運，容易出現(xiàn)危象。保證呼吸道通暢是急救的重點內(nèi)容，是挽救患者生命的關鍵，特別是那些出現(xiàn)昏迷、抽搐等患者，可能會出現(xiàn)通氣障礙，在最短時間獲得有效的通氣、保證呼吸通暢非常關鍵[1]。口咽通氣管置入是一種氣道技術，可以提升通氣成功率，但是在實踐應用過程中，仍然存在許多不足，如脫管、喉頭水腫等不良事件發(fā)生風險較高[2]。為進一步提升口咽通氣管在院前急救中的應用效果，醫(yī)院嘗試加強口咽通氣管應用進行護理質(zhì)量改進，取得較好的效果。

1.資料及方法

1.1 一般資料

2016年8月—2017年7月，醫(yī)院共開展院前急救44例，其中男25例、女19例，年齡（56.2±12.4）歲。創(chuàng)傷25例，原發(fā)疾病19例。2017年8月—2018年7月，醫(yī)院共開展院前急救49例，其中男28例、女21例，年齡（55.4±11.7）歲。創(chuàng)傷27例，原發(fā)疾病22例。兩組對象年齡、性別、疾病類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2017年8月，制定落實了一系列的針對院前急救中口咽通氣管使用改進策略，主要為以下幾個方面。

（1）適應證與禁忌癥把握：①無明確的氣管切開適應證，特別是單純無嚴重的自主呼吸功能障礙、心肺復蘇的患者；②患者距離上次進食的時間比較短，可能會出現(xiàn)嘔吐表現(xiàn)，誤吸風險較高的患者，使用口咽通氣管可能會出現(xiàn)不適；③心率快（超過110次/min）、血壓偏高的患者，使用口咽通氣管也可能因反射引起血壓上升、心率加快，甚至循環(huán)紊亂。

（2）護理技術改進：①心肺復蘇初次階段完成、患者復蘇后，轉(zhuǎn)其他通氣方式，避免嘗試留置；②先清理呼吸道，若昏迷或其他原因?qū)е潞粑粫?，應立即放置口咽通氣管通氣；③根?jù)性別、身高、體型選擇合適的型號，選擇的依據(jù)是患者門齒到咽喉的距離（一般是指門齒到下頜角距離）[3]；④有輕微嘔吐表現(xiàn)、胃內(nèi)容物較多的對象，加強吸引，留置胃管預防誤吸誤咽；④密切的病情監(jiān)護，出現(xiàn)異常如呼吸驟停，改為氣管插管；⑤加強心理護理，對于意識清醒的患者，放置口咽通氣管前后，需要向患者解釋，告知放置口咽通氣管的必要性，取得患者的配合。

1.3 觀察指標

呼吸維持護理相關不良事件，誤吸誤咽、惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、轉(zhuǎn)為氣管插管率，整體口咽通氣管使用率。SpO2上升到90%時間（初測達到或超過者不計算），開放氣道時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用EXCEL表入路，采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，SpO2上升到90%時間、開放氣道時間服從正態(tài)分布，以（±s）表示，改進前后比較采用t檢驗，呼吸維持護理相關不良事件以及整體口咽通氣管使用率改進前后對比采用檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 相關不良事件以及口咽通氣管使用率

改進后，氣道管理相關不良事件合計發(fā)生率低于改進前，改進后轉(zhuǎn)為氣管插管率低于改進前，口咽通氣管使用率高于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 改進前后呼吸維持護理相關不良事件以及口咽通氣管使用率[n(%)]

2.2 搶救效率指標

改進后，SpO2上升到90%時間、開放氣道時間低于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 改進前后搶救效率指標對比（±s）

表2 改進前后搶救效率指標對比（±s）

注：與改進后相比，*P＜0.05。

時間 SpO2上升到90%時間（min） 開放氣道時間（s）改進后（n=49） 6.4±1.1 11.5±3.2改進前（n=44） 8.2±2.2* 17.6±3.2*

3.討論

口咽通氣管是一種與氣管插管相對的呼吸通道建立方式，具有操作簡單、起效時間快速、發(fā)揮牙墊作用、預防氣道阻塞等優(yōu)勢，相較于氣管插管，成功率更高，更快的建立通氣，有助于更快的糾正缺氧[4]。但是在護理改進之前，院前急救中口咽通氣管使用存在許多問題，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：（1）適應證掌握不明確、使用率偏低。一方面，現(xiàn)場救助中醫(yī)護人員更愿意使用氣管插管，特別是那些傷情不明的患者，另一方面使用口咽通氣管的患者再轉(zhuǎn)氣管插管的風險較高，醫(yī)護人員對于適應證、禁忌癥把握能力不足，選擇適應證更廣、禁忌癥少的氣管插管。如心肺復蘇的對象，有相當一部分有條件立即使用口咽通氣管，而護士擔心通氣不足、搶救過程中誤吸誤咽，而選擇選擇氣管插管通氣。（2）護士對口腔通氣管的具體操作技術水平不足、失敗率高：特別是在盲探法置入存在明顯的不足，部分急救護士未能完全掌握，導致不得不急診進行氣管切開。在旋轉(zhuǎn)、置入過程中，若操作不當，還可能給患者帶來不適，清醒患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣等反射，影響口腔通氣管的使用。研究中改進前的惡心嘔吐等相關不良事件發(fā)生率較高，達到27.27%，不良事件也是導致SpO2上升過慢或下降、轉(zhuǎn)為氣管插管的重要原因[5]。

為此，醫(yī)院嘗試加強口咽通氣管的應用進行護理質(zhì)量改進，結果顯示改進后相關質(zhì)量指標明顯改善，隨著口咽通氣管使用率的上升達到，SpO2改善速度、開放氣道的時間加快，不良事件發(fā)生率顯著下降，搶救效率提升，充分發(fā)揮了口咽通氣管的價值。

4.小結

合理的應用口咽通氣管，進行高質(zhì)量的護理，有助于充分發(fā)揮其價值，提升院前急救質(zhì)量。