趙學(xué)凡 王勇懿 王九三 雷蕾

（保山市第二人民醫(yī)院眼科 云南 保山 678000）

白內(nèi)障是我國(guó)常見(jiàn)的眼科疾病，發(fā)病機(jī)制具有多樣性，好發(fā)于老年人，隨著近年來(lái)，我國(guó)老齡化人口的加劇，導(dǎo)致白內(nèi)障患者人數(shù)增多，若未能及時(shí)采取措施進(jìn)行治療，有增加患者致盲率的發(fā)生。治療白內(nèi)障的主要治療方式是通過(guò)手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療方法是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、晶體囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)。但是對(duì)于因外傷所致白內(nèi)障患者囊膜出現(xiàn)破裂或者晶體出現(xiàn)脫位等情況無(wú)法使用傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行治療，增加了致盲率。而人工晶體懸吊術(shù)對(duì)于這類(lèi)患者治療效果顯著，本次研究的目的就是研究人工晶體懸吊術(shù)的治療療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2017年5月收治的26例無(wú)法進(jìn)行常規(guī)植入后房型人工晶體懸吊術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情實(shí)施一期或者二期人工晶體懸吊術(shù)。所選患者中男17例，女9例，年齡分布在32～78歲，平均年齡分布在（60.32±3.35）歲，外傷性白內(nèi)障患者18例，白內(nèi)障術(shù)后囊膜脫裂伴玻璃體脫出8例；進(jìn)行手術(shù)為一期手術(shù)治療21例，二期手術(shù)治療5例；術(shù)中使用人工晶體中，折疊人工晶體11例，一片式硬性人工晶體15例，其中術(shù)中使用懸吊線(xiàn)為專(zhuān)用的晶體懸吊線(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在手術(shù)治療之前，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)相關(guān)檢查措施。手術(shù)前72h使用妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼tid，確保術(shù)前充分散瞳。

1.2.2 麻醉方式 術(shù)前丙美卡因眼藥水點(diǎn)眼2次表麻，2%利多卡因3ml球后麻醉。同時(shí)對(duì)患者眼球進(jìn)行間斷壓迫用以降低眼壓。

1.2.3 手術(shù)方法 將穹窿部作為基底，在其上方做結(jié)膜瓣，在其3點(diǎn)與9點(diǎn)的位置將結(jié)膜剪開(kāi)；在角膜后緣1mm的位置使用角膜緣作為基底，板層鞏膜瓣；在距離角膜緣2mm處的上方，作一反眉型的隧道切口，將粘彈劑注入其中，對(duì)虹膜粘連進(jìn)行分離，同時(shí)處理前房玻璃體。使用直接縫線(xiàn)法，預(yù)置固定縫線(xiàn)；并將切口兩側(cè)的縫線(xiàn)斷處對(duì)稱(chēng)結(jié)扎于人工晶體袢上，將晶體導(dǎo)入至睫狀溝，將縫線(xiàn)收緊后對(duì)晶狀體的位置進(jìn)行調(diào)整，并在鞏膜床上對(duì)縫線(xiàn)進(jìn)行結(jié)扎固定，縫合鞏膜瓣，人工晶體懸吊術(shù)完成。用虹膜勾及囊膜剪處理前房玻璃體及部分殘留囊膜，前房注入稀釋的毛果蕓香堿注射液收縮瞳孔，瞳孔復(fù)圓后抽吸置換前房粘彈劑。本組中有8例常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)患者因術(shù)中后囊膜破裂玻璃體脫出，術(shù)中見(jiàn)殘留后囊膜不足以支撐人工晶體，改行人工晶體懸吊術(shù)。

1.2.4 術(shù)后及并發(fā)癥的處理 術(shù)后使用妥布霉素地塞米松藥水美多麗散瞳進(jìn)行治療，根據(jù)患者病情需要加用醋甲唑胺po bid。術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的角膜水腫以及前房積血、前房纖維素性滲出，眼壓進(jìn)一步升高的靜脈滴注甘露醇注射液降眼壓，均已采取相應(yīng)措施進(jìn)行對(duì)癥處理，未影響治療效果，26例患者沒(méi)有角膜失代償、睫狀體及視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后視力( 矯正視力)

見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后患者視力情況分析 (例)

2.2 人工晶體穩(wěn)定性

對(duì)于本次研究所選患者均使用聚丙烯磷線(xiàn)固定人工晶體，患者出院后對(duì)其進(jìn)行為期6～24個(gè)月的隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)人工晶體輕度偏斜的患者有3例，另外23例患者人工晶體位置固定，且未出現(xiàn)其他不適癥狀。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后部分患者眼睛出現(xiàn)不同程度的角膜內(nèi)皮水腫，未對(duì)其采取治療措施，1周內(nèi)水腫情況均恢復(fù)。出現(xiàn)虹睫炎情況2例，形成人工晶體前滲出膜，相應(yīng)使用抗炎藥對(duì)癥治療，1周后患者不適癥狀均消失。1例眼壓暫時(shí)性高眼壓，經(jīng)降眼壓治療后1～2天后，1例瞳孔梨形（部分玻璃體牽拉致使瞳孔不圓），但居中，不影響視力故未作特殊處理。

3.討論

白內(nèi)障手術(shù)之后常見(jiàn)的并發(fā)癥是晶狀體后囊破裂，發(fā)生率較高[1]。后囊出現(xiàn)破裂的原因受到多種因素影響，主要是由于晶體核大而截囊口較小，瞳孔較小以及虹膜后粘連的情況下強(qiáng)行進(jìn)行娩核；水性分離不充分致使晶體核無(wú)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及游離，從而對(duì)懸韌帶及后囊造成損傷使后囊出現(xiàn)破裂；或者是使用圈套器時(shí)對(duì)后囊造成損傷；在術(shù)中，對(duì)患者植入人工晶體時(shí)，晶體襻對(duì)后囊膜造成壓迫，或者是特殊類(lèi)型白內(nèi)障的發(fā)生[2]。根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行判斷是否可以植入后房型人工晶體，若患者后囊出現(xiàn)破裂，但是破裂口未超過(guò)4mm可以植入；若患者后囊破裂超過(guò)4mm，但前囊環(huán)完整，可以使用囊?guī)A持法進(jìn)行固定[3]；若是破裂口超過(guò)2個(gè)象限，同時(shí)睫狀溝無(wú)法對(duì)人工晶體進(jìn)行支撐，但仍有結(jié)實(shí)囊膜，可以將晶體一袢放置在結(jié)實(shí)囊膜的睫狀溝中，另一袢使用懸吊術(shù)進(jìn)行固定[4]；若通過(guò)以上措施均無(wú)法植入人工晶體時(shí)，使用懸吊人工晶體植入術(shù)進(jìn)行治療。

后房型人工晶體懸吊術(shù)作為一種特殊的固定方式，對(duì)于設(shè)備條件以及操作要求較高。使用其進(jìn)行治療，有助于避免損傷前房角結(jié)構(gòu)以及角膜內(nèi)皮，且人工晶體位置穩(wěn)定，貼合機(jī)體自然狀態(tài)，視力改善良好。但是治療過(guò)程中需要切割前段玻璃體，并對(duì)前房?jī)?nèi)玻璃體進(jìn)行清除，防止術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率以及術(shù)后人工晶體出現(xiàn)偏移現(xiàn)象，保證手術(shù)質(zhì)量。由于后囊破裂后會(huì)導(dǎo)致玻璃體出現(xiàn)溢出現(xiàn)象，實(shí)施鞏膜瓣操作時(shí)眼球柔軟，致使操作難度增加，在鞏膜瓣下對(duì)懸吊線(xiàn)進(jìn)行結(jié)扎以及對(duì)鞏膜瓣以及結(jié)膜瓣進(jìn)行縫合時(shí)，導(dǎo)致玻璃體流失程度增加，增加了患者出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性[5]。因此對(duì)于手術(shù)操作人員要求高，手術(shù)時(shí)盡量選擇經(jīng)驗(yàn)豐富，操作規(guī)范性高的醫(yī)師進(jìn)行操作，手術(shù)治療前使用粘彈劑對(duì)前方進(jìn)行充分填充，進(jìn)針時(shí)嚴(yán)格把握好位置，并確定好出針?lè)较?，縫針穿刺鞏膜時(shí)，保證其與角膜緣的距離，避免損傷睫狀體而出血，手術(shù)操作人員，操作規(guī)范，經(jīng)驗(yàn)豐富，則有助于患者降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)視力恢復(fù)，反之會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，視力恢復(fù)程度差。本次手術(shù)治療過(guò)程中，在鞏膜瓣下埋藏聚丙烯縫線(xiàn)，將結(jié)膜瓣進(jìn)行對(duì)位縫合，在患者來(lái)院復(fù)診時(shí)。均未出現(xiàn)外漏線(xiàn)結(jié)的現(xiàn)象。但是有3例患者出現(xiàn)人工晶體偏斜現(xiàn)象，應(yīng)是術(shù)中縫針進(jìn)針位置出現(xiàn)偏差，從而導(dǎo)致固定方向出現(xiàn)錯(cuò)誤，或者是殘留的機(jī)化物在晶體中發(fā)揮非對(duì)稱(chēng)作用力。而手術(shù)過(guò)程中出血量過(guò)多是由于虹膜以及睫狀體出現(xiàn)損傷產(chǎn)生的。不可強(qiáng)行對(duì)虹膜粘連以及機(jī)化物進(jìn)行分離，尤其是虹膜中含有新生血管，若強(qiáng)行對(duì)其進(jìn)行分離，會(huì)導(dǎo)致前房出血量增加，加大手術(shù)操作難度，影響手術(shù)質(zhì)量。對(duì)于無(wú)法常規(guī)植入后房型人工晶體患者來(lái)說(shuō)，使用人工晶體懸吊術(shù)進(jìn)行治療，有助于提高臨床治療效果，增加治愈率，降低致盲率[6]，在無(wú)晶體眼情況時(shí)對(duì)矯正屈光不正效果明顯。