倪政欣 邱光 周建華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 江蘇 蘇州 215009）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）廣泛應(yīng)用，MRI成像能從矢狀位、冠狀位及橫截位獲得理想的影像圖片，充分顯示瘺管走向及內(nèi)、外口顯示等重要信息[1]。本次研究旨在討論各個(gè)序列對(duì)肛瘺顯示的優(yōu)勢(shì)與不足，探尋肛瘺檢查的最優(yōu)檢查序列。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2015年9月—2017年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的64例肛瘺患者的術(shù)前MRI資料，所有患者均為初次手術(shù)，臨床上均表現(xiàn)為肛瘺的典型癥狀體征,其中，男性47例，女性17例，年齡21～58歲，中位年齡34.5歲。

1.2 方法

所有患者檢查前瘺管內(nèi)均未注入對(duì)比劑，也未做腸道準(zhǔn)備，直腸肛管區(qū)未放置水囊等物品。采用西門子公司Aera 1.5T磁共振儀，體線圈，仰臥位，以恥骨聯(lián)合為中心。所有患者均采用橫斷位快速自旋回波序列T2WI、T2WI脂肪抑制序列（T2WI FS）、DWI序列、以及增強(qiáng)T1WI脂肪抑制(增強(qiáng)T1WI FS)掃描，并統(tǒng)一視野26cm，層厚4mm。T1WI增強(qiáng)掃描：上肢靜脈注射對(duì)比劑釓-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA)，按照0.2ml/kg的劑量，注射速率1.5ml/s，注射造影劑后60s開始掃描。

1.3 資料分析

所有圖像經(jīng)2名副主任醫(yī)師雙盲法閱片，達(dá)成一致意見后作出診斷，以術(shù)前診斷與手術(shù)病理相一致的病例數(shù)，計(jì)算出手術(shù)病理符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同序列對(duì)肛瘺診斷符合率的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 主瘺管的顯示情況

T2WI序列檢出64例主瘺管，其中48例表現(xiàn)為高信號(hào)，16例表現(xiàn)為明顯低信號(hào)（圖1、7）。T2WI FS序列檢出56例主瘺管，8例無信號(hào)差別未檢出（圖2）。DWI序列檢出47例主瘺管，17例圖像分辨率較差且無信號(hào)差別未檢出（圖5）。增強(qiáng)T1WI FS序列檢出64例主瘺管，瘺管壁強(qiáng)化呈明顯高信號(hào)（圖6）。

2.2 診斷符合率

手術(shù)病理符合率分別為T2WI 89.06%、T2WI FS 84.38%、DWI 68.75%以及增強(qiáng)T1WI FS 95.31%，其中T2WI的符合率與T2WI FS比較（χ2=0.610，P=0.435），差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與DWI序列比較（χ2=7.933，P=0.005），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2WI與增強(qiáng)T1WI FS比較（χ2=1.736，P=0.188），差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2WI FS與DWI（χ2=4.354，P=0.037）、增強(qiáng)T1WI FS（χ2=4.195，P=0.041）比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DWI與增強(qiáng)T1WI FS序列比較(χ2=15.318，P=0.001)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 ～2 男，23歲，肛瘺。橫斷位T2WI序列上7點(diǎn)位括約肌間隙內(nèi)可見一內(nèi)口，呈相對(duì)低信號(hào)（圖1）；同點(diǎn)位橫斷位T2WI FS序列內(nèi)口無顯示（圖2）。圖3～4 男，34歲，復(fù)雜性肛瘺合并克羅恩病。T2WI序列橫斷位可見直腸壁輕度增厚（圖3）；橫斷位T2WI FS序列還可見左側(cè)肛提肌明顯炎性水腫（圖4）。圖5～6 男，29歲，肛瘺。橫斷位DWI序列幾乎顯示不出瘺管及內(nèi)口情況（圖5）；橫斷位增強(qiáng)T1WI FS序列可清晰瘺管及內(nèi)口（圖6）。圖7～8 男，26歲，肛瘺。橫斷位T2WI序列上9點(diǎn)位可見低信號(hào)的瘺管（圖7）；同點(diǎn)位橫斷位增強(qiáng)T1WI FS序列上雖然可見一點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，但沒有T2WI上顯示清晰。

3.討論

目前肛瘺MRI常用檢查序列為：T1WI、T2WI、T2WI FS、DWI以及增強(qiáng)T1WI FS序列[2]。本組研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)T1WI FS序列較T2WI FS和DWI序列診斷準(zhǔn)確率高，與后兩者差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），這也與多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)T1W FS對(duì)于肛瘺的診斷價(jià)值較其他序列更高的結(jié)論相符[3]。DWI序列由于其信噪比差，組織分辨率差，其診斷價(jià)值最低，可以不作為常規(guī)檢查序列。對(duì)于對(duì)主瘺管的顯示，T2WI序列具有高的檢出率，當(dāng)瘺管內(nèi)有膿液，呈相對(duì)高信號(hào)，若瘺管內(nèi)無膿液，由于其瘺管壁主要以纖維肉芽組織為主[4]，呈低信號(hào)，在周圍高信號(hào)脂肪間隙的背景襯托下，形成明顯的信號(hào)差，達(dá)到與增強(qiáng)T1WI FS一樣的檢出效果，可以較快的發(fā)現(xiàn)瘺管位置，內(nèi)口的定位（圖7）。但是，如果肛瘺伴有內(nèi)、外括約肌炎性水腫，特別是克羅恩等炎癥性腸病引起的肛瘺時(shí)，軟組織的炎性水腫在T2WI序列上呈等信號(hào)且無法發(fā)現(xiàn)，還需要借助T2WI FS或增強(qiáng)T1WI FS序列診斷（圖3、4）。此外，對(duì)于內(nèi)口及分支瘺管的顯示，T2WI序列優(yōu)于T2WI FS序列，與增強(qiáng)T1WI序列無明顯差別。對(duì)于膿腫的顯示，四種序列顯示一致，可以達(dá)到100%的檢出率。同時(shí)，研究中發(fā)現(xiàn)T2WI序列既可以通過發(fā)現(xiàn)高信號(hào)的膿液，也可以通過低信號(hào)的瘺管壁對(duì)比襯托下發(fā)現(xiàn)瘺管。增強(qiáng)T1WI FS序列上的高信號(hào)強(qiáng)度與瘺管壁上炎性肉芽組織成分多少有關(guān)，當(dāng)肉芽組織占主要組成時(shí)，瘺管壁強(qiáng)化明顯，肛瘺輪廓顯示清晰，當(dāng)纖維組織含量較多時(shí)，其強(qiáng)化程度較弱，對(duì)于瘢痕瘺管或細(xì)小分支瘺管的顯示不及T2WI序列（圖8）。

綜上所述，對(duì)于肛瘺常規(guī)MRI檢查，增強(qiáng)T1WI FS序列診斷價(jià)值最大，不僅能夠較好地顯示內(nèi)外口情況與瘺管走向，而且對(duì)于細(xì)小分支瘺管的顯示以及直腸或括約肌水腫等情況。DWI序列診斷價(jià)值最低。T2WI序列具有高的診斷價(jià)值，特別是對(duì)于主瘺管的顯示，但是對(duì)于炎性水腫的顯示，還需要借助T2WI FS或增強(qiáng)T1WI FS序列。因此，對(duì)于那些腎功能不全、無法接受Gd-DTPA增強(qiáng)檢查的患者，可以選擇T2WI聯(lián)合T2WI FS序列，避免由于造影劑造成腎源性纖維化等不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)[5]。