李志雄

（四川省名山區(qū)人民醫(yī)院 四川 雅安 625100）

目前手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法之一，1894年國外學(xué)者首創(chuàng)了乳腺癌根治術(shù)，但是發(fā)現(xiàn)乳腺癌手術(shù)后患者3年生存率仍只有30%左右，隨后研究發(fā)現(xiàn)造成術(shù)式失敗的原因是手術(shù)切除范圍不夠，腫瘤細(xì)胞回流至內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因，隨后設(shè)計(jì)了乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，但是通過多年的臨床研究，發(fā)現(xiàn)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)中淋巴結(jié)切除并不能提高患者的生存率，反而會(huì)降低患者的免疫功能，美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議采取乳腺癌改良根治術(shù)，該手術(shù)方法式保留了胸肌，部分保留了上肢的功能[2-4]。此外目前在臨床中使得的保乳手術(shù)具有形體美觀及保留上肢功能的優(yōu)勢。目前臨床中有關(guān)上述兩種不同手術(shù)方法的研究較少。為此本文擬收集我院乳腺癌早期的患者，分析乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥和生存質(zhì)量及療效。

1.對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月—2016年3月我院早期乳腺癌患者。分為2組：50例對照組（接受保乳手術(shù)）和50例研究組（接受乳腺癌改良根治術(shù)）。研究組平均年齡（47.83±12.34）歲，平均腫瘤長徑（1.23±0.35）cm；對照組平均年齡（46.93±13.02）歲，平均腫瘤長徑（1.35±0.42）cm。兩組患者資料無差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 距腫塊邊緣3～5cm處作切口，剝離乳腺及其周圍脂肪組織、胸大肌筋膜，清掃腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織，做整塊切除，Patey手術(shù)在緊靠喙突的止點(diǎn)處切斷胸小肌，而不切除，肩胛下血管、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)保留，分別于胸壁內(nèi)側(cè)和腋下放置引流管，皮瓣縫合。

1.2.2 對照組 以患側(cè)乳頭為中心行放射性梭形切口，沿腫瘤邊緣擴(kuò)大1cm進(jìn)行切除，乳房大者可擴(kuò)大2cm切除，切除深度至胸肌筋膜。使用縫線在切除的腫物2、4、6、8、10、12點(diǎn)部位和基底部進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中常規(guī)性快速冷凍病理檢查，陽性者需進(jìn)行擴(kuò)大切除，直至結(jié)果為陰性。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組術(shù)后乳房美學(xué)評分及生活質(zhì)量評分；研究組和對照組手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及生存率；研究組和對照組術(shù)前及術(shù)后1年CA125水平。

1.3.1 乳房美學(xué)效果 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，乳房美學(xué)效果0～100分，分值越高，美觀度越好。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 采取SF-36生存質(zhì)量量表?？偡?0分，分值與生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后乳房美學(xué)評分及生活質(zhì)量評分

對照組乳房美學(xué)評分高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的生活質(zhì)量評分與對照組比較無差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后乳房美學(xué)評分及生活質(zhì)量評分

2.2 研究組和對照組手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及生存率對比

研究組和對照組手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及生存率結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 研究組和對照組乳腺癌局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率對比

2.3 研究組和對照組術(shù)前及術(shù)后1年CA125水平

研究組和對照組術(shù)前CA125水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1年CA125水平低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 研究組和對照組術(shù)前及術(shù)后1年CA125水平

3.討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤，隨著人們體檢意識的增加，使得早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率逐年提高[5]。目前保乳手術(shù)和乳腺癌改良根治術(shù)是臨床中主流的手術(shù)方法，有關(guān)兩種手術(shù)方法的研究目前較少，為此本文以此為切入點(diǎn)進(jìn)行分析。

本文研究發(fā)發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)患者對于乳房美學(xué)評分明顯高于研究組，這主要與手術(shù)中保留乳房，從而對患者心理影響少有關(guān)。但也有學(xué)者指出在患者接受乳腺癌改良根治術(shù)后，可以采取保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)，同時(shí)聯(lián)合Ⅰ期假體植入。這樣會(huì)大大提高患者對于乳房美觀的認(rèn)可度[6]。有學(xué)者對比分析保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)，結(jié)果提示保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入治療早期乳腺癌安全、可行,且美容效果好,患者滿意度高[7]。

乳腺癌患者在接受綜合治療后仍有35～65%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如何監(jiān)測乳腺癌患者的預(yù)后并對其進(jìn)行有效的治療成為眾多研究的重點(diǎn)[8]。目前用于檢查乳腺癌手術(shù)后患者預(yù)后的指標(biāo)眾多，許多標(biāo)志與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移等均相關(guān)[9]。CA125是一種細(xì)胞表面高相對分子量的糖蛋白，是卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌經(jīng)典的腫瘤標(biāo)志物，乳腺癌轉(zhuǎn)移患者中陽性率占26%～37%，尤其是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患中，陽性率可達(dá)到50%，主要原因是淋巴結(jié)受累增加了腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致血清中含量增高。因此術(shù)后CA125處于低水平狀態(tài)提示腫瘤復(fù)發(fā)情況低，本次研究中發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后與對照組術(shù)后CA125水平有差異，研究組明顯低于對照組，這提示研究組接受乳腺癌改良根治術(shù)后，未提示腫瘤有復(fù)發(fā)，可以看出乳腺癌改良根治術(shù)在遠(yuǎn)期治療療效上優(yōu)于傳統(tǒng)保乳手術(shù)[10]。

此外本文還發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率及3年生存率上低于研究組。本文認(rèn)為保乳手術(shù)患者術(shù)后多需要接受輔助化療、內(nèi)分泌治療、放療等綜合手段，但是考慮到患者的治療依從性、就醫(yī)條件及經(jīng)濟(jì)原因，可能會(huì)造成治療的中斷，這就造成治療沒有得到規(guī)范，這就造成腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外保乳手術(shù)患者對于手術(shù)的適應(yīng)癥有較高的要求，如乳腺腫瘤直徑＜3mm；切緣必須陰性；腋窩淋巴結(jié)須為未融合或未固定。但是臨床實(shí)際運(yùn)用中有一定偏差，這就影響手術(shù)效果。

本文還發(fā)現(xiàn)研究組的生活質(zhì)量評分與對照組比較無差異（P＞0.05）。這提示乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸肌，術(shù)后不影響患者生活和上肢活動(dòng)，因此患者術(shù)后生活功能評分較好。但是值得注意的是手術(shù)中需要注意避免損傷支配胸大肌的神經(jīng)，以免造成術(shù)后肢體功能活動(dòng)受到影響。同時(shí)為了減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的幾率，需要對胸大小肌間隙淋巴結(jié)進(jìn)行清除，這過程中需要注意對胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)的保護(hù)。此外術(shù)后需要給予積極的化療，以殺傷潛在病灶的腫瘤細(xì)胞，彌補(bǔ)了手術(shù)切除治療的不足。

綜上所述，本次研究認(rèn)為乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與保乳手術(shù)疾病類似，但是在術(shù)后并發(fā)癥和生存質(zhì)量上優(yōu)于保乳手術(shù)，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移情況優(yōu)于保乳手術(shù)。