劉易隴 楊建科 覃小貌 朱雙燕 鄭卓婷

（1樂山市人民醫(yī)院藥學(xué)部 四川 樂山 614000）

（2樂山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川 樂山 614000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡和醫(yī)療費(fèi)用支出的重要因素[1]。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，早期明確病原菌類型，針對(duì)性選用抗菌藥物是治療關(guān)鍵。為深入了解AECOPD患者呼吸道感染病原菌分布特點(diǎn)，對(duì)2017年1月－2018年8月我院AECOPD患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床初治合理選用抗菌藥物提供參考。

1.資料與方法

1.1 患者基本情況

AECOPD患者共190例，其中男性107例，女性83例，年齡43～96歲，平均年齡69±8.83歲。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的形狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

1.2 標(biāo)本采集

患者刷牙漱口后，囑用力深咳，咳痰液于無(wú)菌痰杯中，無(wú)法主動(dòng)咳出深部痰液的患者可給予負(fù)壓抽取或纖支鏡吸痰后放于無(wú)菌痰杯中，并及時(shí)送檢。

1.3 鑒定方法

所有標(biāo)本先涂片通過(guò)鏡檢篩選，痰標(biāo)本中白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍鏡，或兩者比例大于2.5視為合格標(biāo)本，并將合格痰標(biāo)本用MicroScan Walk Away-40 Plus全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源分布

AECOPD患者標(biāo)本來(lái)源以痰液標(biāo)本為主，占96.32%，其次是血液占1.58%、膿液1.05%和其他標(biāo)本1.05%，提示AECOPD患者標(biāo)本來(lái)源單一，符合疾病取樣特點(diǎn)。

2.2 病原菌種類及構(gòu)成比

共培養(yǎng)出190株病原菌，主要以革蘭陰性菌為主，占90.53%，革蘭陽(yáng)性菌僅占9.47%。其中非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、木糖氧化無(wú)色桿菌）共146株，占76.84%，腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌）共47株，占24.74%，各病原體構(gòu)成比及分布情況見表。

表 AECOPD患者感染病原體構(gòu)成比及分布情況

3.討論

COPD是我國(guó)第三大致死性因素，預(yù)計(jì)至2020年，COPD將成為全球死亡原因的第3位，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[3]。隨著年齡的增加，COPD的發(fā)病率明顯升高，本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD中老年患者占大多數(shù)，提示發(fā)病率與年齡呈相關(guān)性，且男性患者顯著高于女性。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，研究顯示80%的AECOPD由感染導(dǎo)致，其中細(xì)菌感染最常見，占50%，病毒感染占30%，其余20%由非感染因素導(dǎo)致[4]。因此，有效的抗菌治療可快速清除致病菌，且其免疫調(diào)節(jié)作用亦可有效減輕炎癥、器官損傷，最終減少急性發(fā)作次數(shù)、保護(hù)肺功能、減少對(duì)癥治療、住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用。

AECOPD患者病原菌診斷依靠常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)至少需要48小時(shí)才能完成，而且常常得到假陰性結(jié)果，臨床工作中AECOPD初始抗感染治療主要依靠經(jīng)驗(yàn)治療。而了解當(dāng)?shù)谹ECOPD病原菌分布特點(diǎn)，對(duì)初始治療時(shí)正確、合理選用抗菌藥物治療至關(guān)重要。

臨床指南通常認(rèn)為最常見的病原菌是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌[3]，而國(guó)內(nèi)多中心研究顯示[5]，AECOPD患者中最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，其次為流感嗜血桿菌，僅有15%為革蘭陽(yáng)性球菌。本研究結(jié)果顯示，AECOPD患者中主要以革蘭陰性菌感染為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌以及嗜麥芽窄食單胞菌等，而革蘭陽(yáng)性菌主要以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。本研究培養(yǎng)出致病菌分布特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道有所差異，可能與地區(qū)分布、環(huán)境差異、各地區(qū)抗菌藥物用藥習(xí)慣及疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)。目前臨床普遍存在肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌檢出率過(guò)低現(xiàn)象，主要與送檢標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)。由于兩種細(xì)菌屬于苛氧菌，標(biāo)本需保持濕潤(rùn)，并在1～2h內(nèi)送檢，否則易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，從而導(dǎo)致漏診。而有研究提示[6]，中國(guó)穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于GOLD Ⅲ、Ⅳ級(jí)，往往患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌，可能與國(guó)內(nèi)AECOPD患者中銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌檢出率過(guò)高有關(guān)。

綜上所述，臨床上應(yīng)加強(qiáng)痰檢和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果更合理的選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生，當(dāng)無(wú)痰檢結(jié)果時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估患者肺功能損傷程度、疾病嚴(yán)重程度、住院史、用藥史等高危因素，并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，合理選用抗菌藥物。