李德鋒 梁軍（通訊作者） 丁大偉

（1徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所 江蘇 徐州 221006）

（2徐州市中心醫(yī)院 江蘇 徐州 221009）

（3徐州市糖尿病研究所 江蘇 徐州 221006）

（4江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029）

肝硬化腹水多見(jiàn)于肝硬化失代償期，屬中醫(yī)“鼓脹”病范疇。鼓脹為中醫(yī)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，治療頗為棘手，其中尤以陰虛鼓脹為難中之難。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用護(hù)肝、利尿、補(bǔ)蛋白等對(duì)癥治療，病情易反復(fù)。我國(guó)著名肝病專(zhuān)家、江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)鄒良材所創(chuàng)“蘭豆楓楮湯”治療陰虛鼓脹療效顯著[1]，筆者臨證在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，使用加味蘭豆楓楮湯治療陰虛鼓脹取得了較好的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的慢性乙型肝炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：慢性乙型肝炎及酒精性肝病導(dǎo)致的肝硬化；腹脹，腹部膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，尿量減少；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；超聲檢測(cè)證實(shí)有腹水，程度按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判定，排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等其他性質(zhì)腹水。

中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年10月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中醫(yī)證型之肝腎陰虛證[3]：

主癥：腰痛或腰酸腿軟；脅肋隱痛，勞累加重；眼干澀；五心煩熱或低熱；舌紅少苔。

次癥：耳鳴、耳聾；頭暈、眼花；大便干結(jié)；小便短赤；口干咽燥；脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

證型確定：具備主癥3項(xiàng)，或主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)。

1.1.2 一般資料 選擇就診于徐州市中心醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院住院或門(mén)診的陰虛鼓脹患者60例。運(yùn)用隨機(jī)、平行對(duì)照的方法，設(shè)計(jì)加味蘭豆楓楮湯治療組30例、常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療對(duì)照組30例。治療組30例中乙肝后肝硬化27例，酒精性肝硬化3例，其中男18例，女12例，年齡最小34歲，最大86歲，平均年齡（61.93±12.80）歲，病程0.5月～130月，中位病程時(shí)間18月；對(duì)照組30例中乙肝后肝硬化24例，酒精性肝硬化6例，其中男20例，女10例，年齡最小35歲，最大85歲，平均年齡（57.13±12.59）歲，病程0.5月～120月，中位病程時(shí)間11月。兩組病例在年齡、性別、病程及病例選擇上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用加味蘭豆楓楮湯治療，每日1劑，煎2次，每次煎取150ml，兩煎混合，于早、晚餐后30分鐘分二次服用（處方：澤蘭、楮實(shí)子各20g、路路通10g、黑料豆、沙參、麥冬、生地黃、茯苓、蘆根、當(dāng)歸、佛手各15g、丹參20 g、桃仁、白芍各10g、桂枝5g、淡附片3g）。

對(duì)照組：常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療，如保肝、補(bǔ)蛋白、利尿、抽腹水、維持水電解質(zhì)平衡等。

療程：8周為一個(gè)療程，兩組均治療一個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診治方案》制定以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：

顯效：腹水及肢體水腫完全消失，主要癥狀消失，肝功能主要指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等完全或基本恢復(fù)正常。

有效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水量減少≥50%，癥狀減輕，查體可叩及輕度移動(dòng)性濁音，肝功能主要指標(biāo)降低≥50%。

無(wú)效：腹水無(wú)減少，甚至增加，癥狀無(wú)改善，甚至加重，病情出現(xiàn)惡化或并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定量指標(biāo)符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出其相對(duì)應(yīng)P值。以P＜0.05作為檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組總體臨床療效比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組總體臨床療效比較

2.2 兩組有效腹水消退時(shí)間比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組有效腹水消退時(shí)間比較

3.討論

鼓脹又稱(chēng)“水蠱”、“蜘蛛蠱”，是以腹部膨脹如鼓命名，以腹脹大、皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征的一類(lèi)疾病。多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化失代償期。多因酒食不節(jié)、情志所傷、勞欲過(guò)度等致肝脾腎三臟受損，氣血水停聚腹中而成。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。正虛主要是肝脾腎虧損，以肝腎陰虛較為多見(jiàn)、嚴(yán)重，故肝腎陰虛為病之本[5]。治療以滋補(bǔ)肝腎、活血利水為大法?！瓣?yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”，臨證尤以陰虛鼓脹治療最難把握尺度。

蘭豆楓楮湯由澤蘭、黑料豆、路路通、楮實(shí)子組成，具有滋養(yǎng)肝腎、行氣活血利水之效。楮實(shí)子甘寒，入肝脾腎經(jīng)，能滋腎益陰、健脾利水，治腎虛水氣浮腫?！端幮酝肌贩Q(chēng)其為“補(bǔ)陰妙品”，其補(bǔ)肝腎之功與枸杞相仿，利水消腫與澤瀉相似，兼二者之長(zhǎng)而無(wú)助水傷陰之弊，治陰虛水腫甚佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明其有明顯的利尿作用。龐氏等[6]觀察顯示楮實(shí)子紅色素能顯著清除超氧陰離子及羥基自由基，抑制小鼠紅細(xì)胞溶血和肝勻漿自氧化，對(duì)肝線粒體有保護(hù)作用。澤蘭苦辛微溫，入肝脾經(jīng)，善活血行水，治身面浮腫、癥瘕瘀滯等?！侗静萸笳妗贩Q(chēng)其能“入脾行水，入肝活血”?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為澤蘭對(duì)實(shí)驗(yàn)性大小鼠有較好的抗肝硬化作用，能抗肝纖維化，降低轉(zhuǎn)氨酶，使血清總蛋白、白蛋白顯著升高[7]。路路通又名楓實(shí)，苦平，入肝腎經(jīng)，《中華本草》曰：能利水除濕、疏肝活絡(luò)，主治水腫脹滿(mǎn)等。《綱目拾遺》曰：“其性大能通十二經(jīng)穴，故治水腫脹滿(mǎn)用之，以其能搜逐伏水也。”有很好的利水通絡(luò)之效。藥理研究發(fā)現(xiàn)其中的樺木酮酸有明顯的抗肝細(xì)胞毒性作用，對(duì)大鼠肝細(xì)胞毒性有明顯保護(hù)作用，其生藥在臺(tái)灣作保肝藥[8]。黑料豆甘平，入脾腎經(jīng)，能活血利水、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣，治水腫脹滿(mǎn)等。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[9]：其所含大豆總皂甙有明顯保肝作用，可顯著抑制過(guò)氧化脂質(zhì)所致大鼠肝損傷，使血清轉(zhuǎn)氨酶及游離脂肪酸明顯降低，所含磷脂可使肝內(nèi)脂肪蓄積減少。楮實(shí)子合澤蘭補(bǔ)益肝腎之陰兼能活血行水，澤蘭合路路通活血利水通絡(luò)、血水同治，楮實(shí)子、黑料豆合用既能滋補(bǔ)腎水以治本又能活血利水治其標(biāo)。此方藥味精干，組合周密，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益肝腎而不滋膩，活血利水而不傷正，共奏滋養(yǎng)肝腎、活血、養(yǎng)陰利水之效。

加味蘭豆楓楮湯由蘭豆楓楮湯加味組成。方以楮實(shí)子、澤蘭為君藥，以路路通、黑料豆、沙參、麥冬、生地黃、蘆根、丹參、桃仁、當(dāng)歸為臣藥，以茯苓、佛手、桂枝、白芍、淡附片為佐藥。方中沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸合用，取一貫煎之意。一貫煎為滋陰疏肝名方，為防川楝子力猛，本方代以佛手，補(bǔ)肝疏肝兼顧，以補(bǔ)為主，使肝體得養(yǎng)，又無(wú)滯氣之弊?！吨兴幏絼┈F(xiàn)代研究》認(rèn)為一貫煎能保護(hù)受損肝細(xì)胞，顯著減輕肝細(xì)胞壞死，恢復(fù)酶系統(tǒng)代謝功能，改善慢性肝病的病程[10]。方中伍以桂枝、白芍，取桂枝湯之意。桂枝湯為仲景眾方之冠。劉渡舟[11]認(rèn)為桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽(yáng)、疏風(fēng)散寒，芍藥酸苦微寒、斂陰和營(yíng)，二者一辛一酸，一散一斂，一開(kāi)一合，具有滋陰和陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、氣血及脾胃功效，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，虛損受益，則肝腎陰虛自復(fù)。桂枝可溫陽(yáng)、化氣行水，功效與鼓脹病機(jī)切合，量雖輕卻有四兩撥千斤之效。伍以少量附片上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以助運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，以鼓舞腎氣、補(bǔ)少火而溫陽(yáng)化氣利水。附片、桂枝伍滋陰藥，既無(wú)燥熱傷陰及養(yǎng)陰滋膩之弊，又達(dá)以陽(yáng)行陰、利水消腫之效。方中桂枝、茯苓、桃仁、白芍合用，取桂枝茯苓丸之意。桂枝茯苓丸能通陽(yáng)行水、活血化癥，祛邪以固本，下瘀不傷正，行水不傷陰，兼顧陰陽(yáng)，并調(diào)氣血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[12]通過(guò)對(duì)血液流變學(xué)及甲皺微循環(huán)檢查等明確腹水均有不同程度的血瘀，活血化瘀藥不但能改善血流及肝功能，且有調(diào)整人體免疫功能及消除免疫復(fù)合物損害之效，有利于肝功能恢復(fù)，防止腹水發(fā)展。伍以丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，活血不傷正，養(yǎng)血不助瘀。合以少量淡附片溫通活血利水。佐以佛手疏肝理氣，氣行則血行。方中桂枝配伍茯苓，取苓桂術(shù)甘湯之意。苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲病基本方，是“溫藥和之”治則的具體運(yùn)用。取茯苓甘淡之性，健脾利濕以化飲；飲屬陰邪，非溫不化，故以桂枝溫陽(yáng)以化飲；苓桂相伍，一溫一利，溫化滲利，又能健脾固中，治療陰虛鼓脹，實(shí)有異病同治之妙。

綜觀全方，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，水血?dú)夤仓危瑴鼗ビ?，?biāo)本兼顧，共奏養(yǎng)陰、利水、活血、溫化、理氣、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血之效。采用滋陰、利水、溫化、活血法治療陰虛鼓脹，療效顯著。但臨證之時(shí)，切勿拘泥于一證一法一方，應(yīng)做到見(jiàn)微知著，據(jù)證治之，才能收到較好效果。還需重視中西互參，辨證與辨病相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以提高治療鼓脹的臨床療效。