趙慧 陳苓 王卉（通訊作者）

（湖北省婦幼保健院急診科 湖北 武漢 430000）

支氣管哮喘為兒童最常見的慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作時起病急驟且死亡率高，快速及時的緩解癥狀及改善缺氧狀態(tài)對改善兒童哮喘預(yù)后具有重要意義[1]。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體缺氧時肺毛細(xì)血管收縮，血液有效灌注量下降，導(dǎo)致血流緩慢發(fā)生高粘滯血癥[2]，兒童哮喘往往伴有嚴(yán)重低氧血癥，加上患兒不顯性失水增加，推測兒童重度哮喘時伴有高粘滯血癥，故在治療哮喘的同時應(yīng)對高粘滯血癥積極干預(yù)。目前治療兒童哮喘主要方法為短效β-激動劑和支氣管平滑肌舒張藥物，但臨床上發(fā)現(xiàn)對伴有高粘滯血癥的患兒效果不佳[3]。本研究采用硫酸鎂、可必特聯(lián)合低分子肝素霧化治療重度哮喘合并高粘滯血癥兒童，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2016年6月—2017年12月本院治療的重度哮喘合并高粘滯血癥兒童為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、癥狀體征和肺功能等檢查確診為兒童哮喘，診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）急性發(fā)作嚴(yán)重度分級為重度；（3）合并高粘滯血癥；（4）近半年內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素等藥物，排除合并硫酸鎂過敏及合并其他心腦肺血管疾病等。共納入60例研究對象，其中男36例，女24例，年齡4～12歲，平均6.7±2.3歲；病程0.5～4h，平均1.1±0.2h。

1.2 治療方法

本組重度哮喘合并高粘滯血癥兒童均給予硫酸鎂、可必特及低分子肝素霧化吸入治療。具體治療方法如下：給予可必特（復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑）+7.5%硫酸鎂混合溶液2ml氧氣驅(qū)動霧化吸入（流量6～8L/min），混合液含硫酸沙丁胺醇3mg、異丙托溴胺0.5mg、硫酸鎂150mg，每8h吸入；并加用低分子肝素霧化治療，每次250U/kg，加入0.9%氯化鈉注射液20ml中霧化吸入，每日兩次。

1.3 研究指標(biāo)及方法

（1）療效參考羊禮榮等[5]療效評估標(biāo)準(zhǔn)，包括顯效、有效和無效；（2）癥狀完全緩解時間，包括氣急、喘息和哮鳴音等；（3）肺功能和血氧飽和度（SaO2），肺功能包括最大呼吸峰流量（PEF）和一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）；（4）血液粘滯度指標(biāo)，包括全血粘度高切（H-sbv）、全血粘度低切（L-sbv）、血漿粘度（PV）、纖維蛋白原（Fib）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和血小板（Plt）等；（5）不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、面部潮紅和過敏等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS12.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，本組重度哮喘合并高粘滯血癥兒童治療前、后研究指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效及不良反應(yīng)

本組60例重度哮喘合并高粘滯血癥兒童硫酸鎂、可必特和低分子肝素霧化吸入治療顯效50例，有效8例，無效2例，治療有效率為96.7%。治療氣急完全緩解時間為1.1±0.3h，喘息完全緩解時間為1.3±0.2h，哮鳴音完全緩解時間為1.4±0.4h。治療后PEF、FEV1和SaO2均顯著高于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。本組重度哮喘合并高粘滯血癥兒童硫酸鎂、可必特和低分子肝素霧化吸入治療時及治療后出現(xiàn)惡心嘔吐4例，低血壓2例，面部潮紅2例和過敏1例，均經(jīng)支持對癥治療后癥狀完全緩解。

表1 重度哮喘合并高粘滯血癥兒童治療前、后PEF、FEV1和SaO2比較（±s）

表1 重度哮喘合并高粘滯血癥兒童治療前、后PEF、FEV1和SaO2比較（±s）

時間 PEF（L/s） FEV1（L） SaO2（%）治療前 2.1±0.2 0.9±0.2 88.3±1.7治療后 2.7±0.5 1.3±0.3 98.2±2.1 t值 81.333 34.857 402.335 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血液粘滯度和Plt比較

本組60例重度哮喘合并高粘滯血癥兒童硫酸鎂、可必特和低分子肝素霧化吸入治療后H-sbv、L-sbv、PV、Fib、HCT、ESR和Plt均顯著低于治療前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體結(jié)果見附表2。

表2 重度哮喘合并高粘滯血癥兒童治療前、后血液粘滯度比較 （±s）

表2 重度哮喘合并高粘滯血癥兒童治療前、后血液粘滯度比較 （±s）

時間 H-sbv（mPa.s） L-sbv（mPa.s） PV（mPa.s） Fib（g/L） HCT（%） ESR（mm/h） Plt（G/L）治療前 5.3±0.6 12.5±1.3 1.8±0.3 4.6±0.9 47.7±2.4 29.1±2.6 302.5±17.1治療后 4.2±0.4 10.6±0.8 1.1±0.2 2.8±0.6 40.9±1.8 16.8±1.2 217.2±12.6 t值 68.423 74.480 46.476 39.590 153.951 86.695 73.128 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

高粘滯血癥為血液高粘滯狀態(tài)導(dǎo)致的病理綜合征，血液高粘滯因素包括血漿粘度、紅細(xì)胞聚集率和紅細(xì)胞粘度，其中纖維蛋白原為血漿粘度的重要影響因素，而紅細(xì)胞聚集增加和剛性增加為全血粘度增加的決定因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體缺氧時導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮及有效灌注血容量下降，血液流速減慢及血液粘稠度增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧惡性循環(huán)，反饋性增加機(jī)體紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量而產(chǎn)生高粘滯血癥[7]。支氣管哮喘為兒童最常見的慢性氣道疾病，主要表現(xiàn)為氣道的非特異性慢性炎癥，包括多種免疫細(xì)胞和炎癥因子參與兒童哮喘的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，病程長且患兒多伴有長期缺氧狀態(tài)[8,9]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸道慢性炎癥疾病包括慢性阻塞性肺疾病多多伴有高粘滯血癥，在治療基礎(chǔ)疾病的同時改善血液高粘滯狀態(tài)對改善患者預(yù)后具有重要意義[10]?；純簢?yán)重哮喘氣道痙攣、氣道黏液高分泌加重低氧血癥，同時患兒呼吸急促，不顯性失水增加，加之此類患兒往往進(jìn)行長期布地奈德藥物霧化吸入維持治療加重血液高凝狀態(tài)，基于目前的研究進(jìn)展推測哮喘兒童可能伴有高粘滯血癥，臨床治療中在治療哮喘的同時干預(yù)高粘滯血癥可能療效更佳。本研究中檢測重度哮喘兒童發(fā)現(xiàn)血液粘滯度指標(biāo)H-sbv、L-sbv、PV、Fib、HCT、ESR和Plt均顯著高于正常參考值，證實(shí)重度哮喘兒童多伴有高粘滯血癥。

兒童哮喘急性發(fā)作時起病急驟且癥狀嚴(yán)重，患兒伴有嚴(yán)重的低氧血癥及機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，快速有效的緩解患兒癥狀并改善低氧血癥對提高哮喘兒童預(yù)后具有重要意義。目前臨床上治療兒童哮喘的有效方法包括吸氧、吸入性β2受體激動劑和硫酸鎂，其中吸入性β2受體激動劑為兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物，而硫酸鎂有助于危重哮喘癥狀的緩解，研究發(fā)現(xiàn)吸入性β2受體激動劑聯(lián)合硫酸鎂霧化治療哮喘急性發(fā)作時起效快且有效率高，其療效顯著高于單純吸入性β2受體激動劑和硫酸鎂[11,12]。硫酸鎂治療哮喘的發(fā)病機(jī)制包括拮抗鈣離子松弛平滑肌、降低氣道平滑肌肌纖維興奮性及抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等收縮平滑肌物質(zhì)等[13,14]，但目前臨床上硫酸鎂多以靜脈注射為主，而霧化吸入治療哮喘的應(yīng)用較少，基于霧化吸入的給藥方式的優(yōu)越性，霧化吸入硫酸鎂可能較靜脈給藥更具有優(yōu)勢?；谀壳皟和囟认难芯亢椭委煬F(xiàn)狀，本研究采用硫酸鎂、可必特聯(lián)合低分子肝素霧化治療兒童重度哮喘合并高粘滯血癥，有效率高達(dá)96.7%，且癥狀緩解時間高于目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，治療后的PEF、FEV1和SaO2均顯著高于治療前，而H-sbv、L-sbv、PV、Fib、HCT、ESR和Plt均顯著低于治療前（均P＜0.05），同時治療不良反應(yīng)少，這些證據(jù)證實(shí)了硫酸鎂、可必特聯(lián)合低分子肝素霧化治療兒童重度哮喘的高效安全性，可能與低分子肝素改善患兒高粘滯血癥協(xié)同促進(jìn)作用有關(guān)。