何行厲

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū)藥劑科 江蘇 蘇州 215001）

藥品是醫(yī)院的醫(yī)師給患者治療環(huán)節(jié)中不可缺少的物品，是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。門診藥房是醫(yī)院、藥品、患者三者之間的媒介。藥品的質(zhì)量關(guān)系到患者用藥安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第二十七條規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，門診藥房經(jīng)常因?yàn)橹T多因素，不得不為患者進(jìn)行退藥處理。這既給患者用藥帶來(lái)不安全因素，同時(shí)也不利于門診藥房的管理?，F(xiàn)將門診藥房近期退藥情況進(jìn)行匯總并進(jìn)行分析，擬找到核心原因，以改善患者頻繁退藥狀況。

1.資料與方法

收集門診藥房2017年7月—12月退藥記錄共479例，運(yùn)用Excel 2010軟件對(duì)資料匯總，按照退藥原因、退藥種類、退藥科室等進(jìn)行歸納、整理并統(tǒng)計(jì)與分析。

2.結(jié)果與分析

2.1 退藥原因統(tǒng)計(jì)顯示：患者因自備藥品而退藥的所占比例最大，為21.50%；其次為患者不明原因的個(gè)人要求，所占比例為20.46%；ADR發(fā)生導(dǎo)致的退藥比例為14.82%，位居第三位；醫(yī)師多開(kāi)藥品導(dǎo)致的退藥比例為11.69%，位居第四。見(jiàn)表1。

表1 每月退藥原因

2.2 退藥科室統(tǒng)計(jì)

兒科患者退藥位居第一，退藥數(shù)為167，占退藥比例為34.86%；神經(jīng)內(nèi)科退藥數(shù)為46，比例為9.60%，位居第二；皮膚科退藥數(shù)為41例，比例為8.56%，位居第三。見(jiàn)表2。

表2 退藥科室統(tǒng)計(jì)

3.討論

3.1 退藥原因分析

3.1.1 患者方面 原因主要分為以下幾類：（1）因家中自備同樣藥品進(jìn)行退藥，該原因與醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)未詳細(xì)了解患者以往使用的藥品情況，而根據(jù)現(xiàn)有疾病開(kāi)具藥品，導(dǎo)致重復(fù)給患者開(kāi)藥。（2）患者要求：患者查看說(shuō)明書(shū)后，擔(dān)心該藥品的不良反應(yīng)可能會(huì)損害身體，產(chǎn)生恐懼心理，要求退藥；對(duì)于特殊貯存的藥品，如雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等需要2～8℃避光干燥處保存，但部分患者無(wú)相應(yīng)貯存條件保存藥品導(dǎo)致要求退藥。（3）嬰幼兒頭皮及四肢靜脈較細(xì)，穿刺比較困難，護(hù)理人員在打針時(shí)，嬰幼兒較恐懼，常哭鬧躁動(dòng)不止，加上部分護(hù)士對(duì)嬰幼兒靜脈穿刺技術(shù)不過(guò)硬，家長(zhǎng)又心疼子女要求一針見(jiàn)血，護(hù)士壓力較大，故穿刺較難；輸液過(guò)程中嬰幼兒也經(jīng)常不小心將針頭拉出，造成重新輸液。嬰幼兒的靜脈不易找到，且不容易固定，故嬰幼兒穿刺和成人相比較困難[1]。家長(zhǎng)因此會(huì)放棄輸液，要求退藥。（4）醫(yī)院周邊有不少社會(huì)藥房在銷售處方藥與非處方藥，并且由于進(jìn)貨渠道不同，生產(chǎn)廠家及品牌不同，社會(huì)藥房與醫(yī)院藥房的藥價(jià)存在差異[2]?；颊哌M(jìn)行對(duì)比或付費(fèi)后發(fā)現(xiàn)價(jià)格較貴，以醫(yī)院價(jià)格高為由，要求退藥。（5）患者或其家屬由于工作比較繁忙，無(wú)充裕時(shí)間進(jìn)行霧化吸入等藥物治療，要求醫(yī)師改用其他藥物。（6）患者在收費(fèi)后，權(quán)衡利弊，決定放棄手術(shù)、停止使用藥物。

3.1.2 醫(yī)師方面 醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí)未看清數(shù)量導(dǎo)致多開(kāi)藥品，電腦操作失誤輸入錯(cuò)誤的數(shù)量或藥名，同一藥品有不同生產(chǎn)廠家，開(kāi)具的藥品與患者所要求不符，以上原因在醫(yī)師原因中占較大比例。例如鹽酸二甲雙胍片，患者需要國(guó)產(chǎn)藥物，但醫(yī)師開(kāi)具合資企業(yè)的產(chǎn)品，患者因?yàn)椴皇且恢狈玫乃幤?，要求退藥。另外，患者因患有多種疾病需要同時(shí)就診幾個(gè)科室，醫(yī)生在不了解的情況下給予開(kāi)具相同或類似的藥品。

3.1.3 不良反應(yīng) 抗菌藥物所引起的ADR占不良反應(yīng)所致退藥原因中首位，主要集中在?-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的藥物使用方面，多出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹瀉、嘔吐等過(guò)敏反應(yīng)。例如患者在靜脈輸注阿奇霉素后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，無(wú)法忍受要求停藥并換用其他藥品。使用鹵米松軟膏后，患者用藥部位出現(xiàn)瘙癢、刺痛等刺激性癥狀而停藥。

3.1.4 其他方面 由于藥品廠家生產(chǎn)數(shù)量較少，出現(xiàn)供貨商供貨短缺問(wèn)題，導(dǎo)致藥學(xué)部藥品缺貨，以至于患者付款后發(fā)現(xiàn)缺藥而退藥。電腦系統(tǒng)出現(xiàn)故障導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)具的藥品錯(cuò)誤。醫(yī)?；颊咭蚓驮\時(shí)未帶社?？?，自費(fèi)取藥過(guò)后換發(fā)票退藥重新取藥。

4.改進(jìn)措施

4.1 改進(jìn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)

根據(jù)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)所發(fā)通知《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》，在醫(yī)生操作系統(tǒng)中加入前置審方系統(tǒng)，自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)可以及時(shí)提醒醫(yī)師[3]。對(duì)于藥房所缺的藥品能給于醫(yī)師提示或者無(wú)法開(kāi)具處方。醫(yī)師不合格的處方如超量、用法錯(cuò)誤、不同科室開(kāi)具相同藥品等情況給于提示?；颊叩募膊∨c藥物有配伍禁忌的，能及時(shí)識(shí)別。同時(shí)，藥師通過(guò)審方系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合格的處方，為患者合理用藥提供安全保障。

4.2 加強(qiáng)藥師學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平

2018年7月衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部三部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，規(guī)范指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。這既是對(duì)藥師地位的肯定，也是對(duì)藥師工作的鞭策。藥師不能再滿足于單純的配發(fā)藥品工作，需要藥師學(xué)習(xí)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)，多參加各類培訓(xùn)課程，利用所學(xué)知識(shí)把好“四查十對(duì)”關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格處方，減少退藥。

4.3 做好藥學(xué)服務(wù)工作

對(duì)患者詳細(xì)交代藥品的用法用量及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，讓患者了解藥物可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，藥師不再是臨床用藥的觀望著，而真正成為參與者。發(fā)現(xiàn)短缺藥品及時(shí)告知醫(yī)師，將工作做在前面，讓醫(yī)生及早獲得信息，選擇可替代的藥品給予患者。匯總每月的退藥記錄并進(jìn)行分析，與醫(yī)務(wù)部取得聯(lián)系，讓醫(yī)師了解退藥原因，減少醫(yī)師出現(xiàn)的不必要問(wèn)題。

4.4 開(kāi)展藥學(xué)講座，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心和醫(yī)療能力，從醫(yī)師宣教出發(fā)，普及以上討論中涉及醫(yī)師自身存在的問(wèn)題，擬使其改進(jìn)[4]。醫(yī)師多與患者多交流、溝通，以往用藥、過(guò)敏史等要了解清楚，避免因不良反應(yīng)、禁忌癥等原因所導(dǎo)致的退藥情況[5]。使用部分高價(jià)藥品，要考慮患者的承受能力，宜選擇價(jià)廉物美的藥品。對(duì)于不熟悉藥品的用法用量、劑型、規(guī)格等建議多與藥師溝通，保證用藥的安全有效。

綜上所訴，門診退藥涉及醫(yī)師、藥師、患者、醫(yī)保、藥品供應(yīng)、信息系統(tǒng)等多方面的原因，情況比較復(fù)雜。需要藥師對(duì)退藥原因進(jìn)行匯總、分析，針對(duì)不同情況采取不同的措施，以減少退藥的成因。讓藥師成為患者的守護(hù)者，達(dá)到全心全意為患者服務(wù)的目的。