李科 王莉 劉劍雄

[摘要]高血壓是多種心血管疾病的危險因素，部分患者血壓控制良好情況下仍然有靶器官受損，發(fā)生心血管不良事件，2013年ESC提出血壓變異性應成為血壓控制領域的一個新的重要靶點。高血壓是心、腦、腎等多種靶器官損傷的危險因素，血壓變異性作為高血壓管控新的靶點，進一步控制血壓變異性將有效降低全身重要靶器官的損傷率，降低包括腎功能不全、腦卒中、認知能力下降、心室肥厚、心力衰竭、心律失常、外周動脈硬化及冠心病等疾病發(fā)生率。

[關鍵詞]血壓變異性；心血管；腦；腎臟；靶器官損傷；關系

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0030-04

Relationship between blood pressure variability and target organ damage

LI Ke1，2 WANG Li1，2 LIU Jian-xiong2

1. Graduate School， Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi 563003， China； 2. Department of Cardiology， the Second People′s Hospital of Chengdu City， Zunyi Medical University， Sichuan Province， Chengdu 610017， China

[Abstract] Hypertension is a risk factor for many cardiovascular diseases. In some patients with well-controlled blood pressure， damages of target organs and cardiovascular adverse events may still occur. In 2013， ESC proposed that blood pressure variability should become a new important target in the field of blood pressure control. Hypertension is a risk factor for various target organ damages such as heart， brain and kidney. Blood pressure variability is a new target for the management of hypertension， and further control of blood pressure variability will effectively reduce the damage rate of important target organs throughout the body， as well as reduce the incidence rates of diseases including renal insufficiency， stroke， cognitive decline， ventricular hypertrophy， heart failure， arrhythmia， peripheral arteriosclerosis， and coronary heart disease.

[Key words] Blood pressure variability； Cardiovascular； Brain； Kidney； Target organ damage； Relationship

高血壓患者比正常血壓的人更易出現(xiàn)健康隱患，可引發(fā)多種心腦血管疾病，導致心、腦、腎等重要靶器官的生理功能障礙，甚至衰竭。我國高血壓患者有約3.3億，但其知曉率和治療率為46.5%和41.1%，控制率僅為13.8%[1]。在動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）廣泛用于臨床后，除血壓絕對值的達標外，一定時間內(nèi)血壓波動程度的穩(wěn)定性也越來越受到臨床醫(yī)生的關注，2013年歐洲心臟病學會（ESC）[2]提出血壓變異性（ blood pressure variability，BPV） 應成為血壓控制領域的一個新的重要靶點。

1 BPV的概念

18世紀人們就發(fā)現(xiàn)，人體血壓波動在一定范圍內(nèi)，其值并不固定，因此有學者在上世紀八十年代提出了BPV的概念[3]。BPV又稱血壓波動性，指人體在單位時間內(nèi)血壓呈現(xiàn)出的波動幅度，是心血管系統(tǒng)固有的復雜生理現(xiàn)象。BPV反映迷走和交感神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的平衡性，作為一種無創(chuàng)指標定量評價心血管自主神經(jīng)功能。

2 BPV的量化指標

BPV的量化測量有無創(chuàng)及有創(chuàng)兩種方法。意大利一些學者最早利用Oxford技術將導管插入受試者橈動脈內(nèi)來分析患者的BPV，此方法獲的BPV數(shù)據(jù)準確，但因其為有創(chuàng)性操作，因此在臨床上的應用及推廣受到了限制。目前臨床實踐中常用無創(chuàng)方法包括以下內(nèi)容，①血壓變異系數(shù)（CV）：通過24 h ABPM利用公式，CV=各時段動態(tài)血壓標準差（SD）/該時段平均血壓×100%算出24 h、日間、夜間血壓變異系數(shù)（24 h CV、dCV、nCV）[4]，這種方式較為準確地表示了BPV，因其避免了平均血壓較高者標準差也較高的傾向，為目前臨床中最常用方法。②獨立于均值的血壓變異系數(shù)（VIM），SD、CV對BPV的反映受血壓均值的影響仍然很大，VIM去除了血壓均值水平對BPV的影響，臨床意義與CV相似。③加權標準差（wSD），因正常血壓有“雙峰一谷”生理現(xiàn)象，夜間血壓下降對于心、腦、腎等重要靶器官有保護意義。傳統(tǒng)血壓SD受生理性夜間血壓下降的影響，而wSD指將24 h ABPM中夜間和白天血壓波動SD加權平均后計算得到24 h血壓加權標準差（24 h BPwSD），因此既反映了夜間血壓變異水平，又降低了夜間血壓下降的影響，但其不適于中、長期BPV的測定。④實際變異均值（ARV），反應所有血壓記錄差異的平均值。單個血壓的時序特性不能由標準差（SD）反映，而ARV在反映血壓的時間序列變異方面比SD更可靠，但也不適于中、長期BPV的測定[5]，有研究提示24 h ARV可對發(fā)生心血管死亡、致死性及非致死性事件做出預估。⑤血壓變化時率，不依賴于晝夜血壓波動，僅評估短時BPV，有研究結(jié)果提示血壓變化時率增大和左室肥厚有密切關系。⑥血壓負荷值，指動態(tài)血壓監(jiān)測中舒張壓或收縮壓大于正常血壓值次數(shù)的比例，>50%可作為高血壓診斷的一項指標，其可通過反映血壓壓力負荷程度來預測靶器官損傷。⑦夜間血壓下降百分比：是一項判斷晝夜節(jié)律狀況的定量指標，生理狀態(tài)下，夜間血壓較白天下降10%～20%，夜間血壓不降或升高，提示晝夜節(jié)律消失，常?？深A示靶器官存在損傷。⑧晨峰血壓（morning BP surge，MBPS）：指清晨起床后2 h內(nèi)血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓，一般采用收縮壓計算，≥35 mmHg表示晨峰血壓升高。MBPS升高與靶器官損傷關系密切，包括蛋白尿、腦血管病、動脈硬化、左室肥厚及冠狀動脈血流儲備下降等[6]。

3 BPV的分類

根據(jù)BPV不同的分析方法，其分類主要包括3種：時域法（目前最常用）、頻域法及非線性分析法。

3.1時域法

提供變異的大小，按時間可分為3類。①即時變異（beat-to-beat BPV），又稱心動周期間變異，指每一心搏之間的BPV，獲得數(shù)據(jù)需要有創(chuàng)介入技術，如橈動脈內(nèi)置入導管，臨床極少使用。②短時變異性（Short-Term BPV），包括數(shù)分鐘間BPV，如同次隨診BPV（within-visit BPV）；數(shù)小時間BPV，24 h ABPM是獲得此類變異最常用的方法，因血壓在健康人群中以24 h為周期的規(guī)律波動，故該方法可明確預期血壓晝夜節(jié)律，并獲得多種反映BPV的指標，包括24 hCV、dCV、nCV，夜間血壓下降率，晨峰血壓值以及據(jù)晝夜水平得出的非杓型、杓型、超杓型、深杓型或反杓型血壓模型。③長時變異性（Long-Term BPV），包括數(shù)日間變異（day-to-day BPV），如家庭血壓測量（home blood pressure measurements，HBPM）；數(shù)周間變異，如隨診間血壓變異（visit-to-visit BPV），該血壓指標的變化是引起全因死亡率和心血管疾病的一個危險因素[7]；數(shù)月間變異，如季節(jié)變異性（month-to-month BPV）。

3.2頻域法

提供變異的速度，包括高頻、低頻、極低頻血壓變異。①高頻變異（0.15～0.30 Hz），又稱為Traube—Hering波，為較快的血壓波動，與呼吸運動相關，主要受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)；②中頻段（0.04 ～0.15 Hz），又稱Mayer波，為較慢的血壓波動，與交感及迷走神經(jīng)對血管緊張性的調(diào)節(jié)有關；③低頻段（<0.04 Hz） 為更慢的血壓波動，受局部溫度和RASS系統(tǒng)等影響。

3.3非線性分析法

臨床較少應用，相關研究較少。按照血壓變異的發(fā)生原因可分為生理性變異、病理性變異及應用藥物所致的變異。①生理性變異：生理血壓呈現(xiàn)“雙峰一谷”現(xiàn)象，血壓在01：00～02：00最低，在06：00～10：00和16：00～20：00達到兩次高峰，表現(xiàn)為勺型血壓和晨峰血壓。②病理性變異：動脈壓力感受器、交感神經(jīng)等血壓調(diào)節(jié)機制受損而失衡，致使BPV增大，以及自主神經(jīng)功能失調(diào)使生理血壓波動情況減弱甚至消失，表現(xiàn)為反杓型、超杓型血壓及晨峰血壓驟升等。③降壓藥通過改變血壓水平從而改變血壓變異的程度，因此臨床實踐中應重視降壓藥物導致的血壓變異，盡量避免藥物作用增加的BPV。

4 BPV的影響因素

4.1神經(jīng)、內(nèi)分泌因素

當高血壓患者壓力感受器反射敏感性下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活以及交感-迷走神經(jīng)功能失衡時，交感神經(jīng)張力上升，血壓生理晝夜節(jié)律減弱或消失（如反杓型、晨峰血壓升高等），使BPV升高而導致心、腦、腎等靶器官不同程度損傷[8]。

4.2環(huán)境因素

晝夜交替，季節(jié)輪換都會影響人體血壓，一年中冬季血壓一般較夏季高約12/6 mmHg，季節(jié)對血壓的影響在高血壓患者中更為顯著；高溫環(huán)境人群血壓高于低溫環(huán)境者；高原居住人群血壓水平高于平原人群。

4.3行為習慣

包括體力活動、腦力活動、飲食習慣等。體力勞動者血壓水平較久坐者低。高強度腦力勞動者，血壓及BPV水平高。吸煙、長期飲用茶、咖啡及酒精飲料者血壓水平較普通人群高。鹽敏感者在高鹽負荷飲食下，BPV明顯增大。

4.4其他

性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腎功能不全、降壓藥物、個體差異、遺傳等也會影響B(tài)PV[9]。

5 BPV與靶器官損傷

5.1 BPV與腎臟疾病

早期腎臟損害常以微量蛋白尿為臨床表現(xiàn)，有研究表明，在對性別、年齡等因素校正后，高血壓患者短時BPV升高與微量蛋白尿呈正相關[10]，通過觀察24 h ABPM發(fā)現(xiàn)，非杓型和反杓型血壓可作為獨立預測因子來評估腎功能不良預后的發(fā)生率，終末期腎病患者BPV常明顯升高，且生理節(jié)奏紊亂，有研究提示短時BPV在腎功能障礙和衰竭方面并沒有較好的預測價值[11]，但隨診間BPV對慢性腎病及腎衰風險的預測價值顯著。Rabello等[12]發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高，BPV升高，交感神經(jīng)被激活，RAS系統(tǒng)激活可能在BPV增高而導致腎臟損害中起重要作用。

5.2 BPV與腦疾病

高血壓腦血管疾病發(fā)展的最重要危險因素是老年人卒中和認知能力下降的誘因[13]。因此，在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之前，發(fā)現(xiàn)這些血管區(qū)域的病變并作出早期干預，可能具有預防未來腦損傷的潛力。短時和長時BVP升高被認為是老年高血壓患者卒中的獨立危險因素。夜間血壓驟降和晨峰血壓驟高均與腦出血有關，且夜間血壓下降與腦梗死也有關。最近，一些高血壓患者的隊列研究表明，隨診間BPV在現(xiàn)實生活中被認為是卒中的一個預測指標[14]。陳衛(wèi)紅等[15]發(fā)現(xiàn)，隨診間收縮壓BPV相對于平均收縮壓而言，對既往腦卒中患者疾病復發(fā)有更高的預測價值。

在認知功能障礙方面，BPV與老年人認知能力的低得分有關，并被認為是中年人認知能力下降的一個預測指標[16]。此外，在對年輕人群觀察中，長時BPV與隨訪數(shù)十年后語言記憶及精神反應速度減退相關[17]。

5.3 BPV與心臟損害

5.3.1 BPV與左室肥厚 BPV反應自主神經(jīng)對血管舒縮調(diào)節(jié)保持動態(tài)平衡，高血壓患者夜間交感神經(jīng)張力增高，BPV升高，血壓波動性較大，可損傷血管內(nèi)皮及激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)），使心肌間質(zhì)膠原纖維增多，還可直接刺激心肌細胞，導致左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）增加。一項薈萃分析[18]提示短時BPV與LVMI存在正相關。但也有研究提示隨診間BPV能預估高血壓患者心室肥厚的發(fā)生率[19]。

5.3.2 BPV與心力衰竭 心力衰竭（heart failure，HF）者自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)張力在夜間升高，夜間血壓下降率減低，使BPV升高。相關研究通過觀察24 h ABPM發(fā)現(xiàn)，24 h BPV升高程度有預測高血壓患者發(fā)生不良心血管事件概率的作用，如左室收縮功能障礙[20]。此外高血壓患者左室肥厚的進展也可引起心力衰竭。相關研究發(fā)現(xiàn)，除了射血分數(shù)、攝氧峰值等，舒張期BPV也是獨立判斷HF預后的指標之一。非杓型血壓和較高的夜間血壓可作為HF的獨立危險因素。BPV與心功不全程度程度存在正相關，而不同病因HF的BPV差異不明顯。

5.3.3 BPV與心律失常 有研究提示，BPV升高可獨立預測心律失常的發(fā)生，與各種心律失常發(fā)生的風險呈正相關[21]。BPV升高者，交感張力高，而迷走張力低，血漿中兒茶酚胺水平高，改變離子通透性，使心肌興奮性改變，產(chǎn)生觸發(fā)活動及折返等，從而導致心律失常。另外，BPV升高導致冠脈粥樣硬化，進而心肌缺血、左室肥厚及結(jié)構重塑，均使心律失常發(fā)生率上升。

5.3.4 BPV與動脈粥樣硬化 頸動脈走形直且位置表淺，測量方便且可重復性好，常作為了解動脈病變的窗口。近年來，越來越多的實驗發(fā)現(xiàn)短期BPV和頸動脈損傷早期有關[22]。高血壓患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度增加與非杓型血壓和晨峰血壓升高有關[23]。此外，BPV不僅與頸動脈粥樣硬化有關，而且與血壓正常的高血壓患者的動脈硬度和內(nèi)皮功能障礙有關。

冠狀動脈是高血壓病的重要靶血管，有研究顯示，BPV與病變支數(shù)、冠脈狹窄程度有顯著正相關，是預測冠心病嚴重程度的有效指標[24]。BPV與血管內(nèi)皮損傷和血管重構相關，血壓波動促使新生內(nèi)膜形成，血管平滑肌細胞向內(nèi)膜游離并出現(xiàn)增生，PBV越大者血壓波動對管壁損傷就更大，導致動脈硬化程度增加，血管順應性減低，從而與管壁中氧化低密度脂蛋白的堆積等一起參與冠脈粥樣硬化的形成[25]。

6小結(jié)

臨床工作中應重視動態(tài)血壓的監(jiān)測以了解患者PBV，檢測BPV有助于早期診斷高血壓并發(fā)癥，預測心血管事件風險。臨床實踐中，對血壓的控制不可僅局限于血壓的絕對值，將BPV作為一項獨立的高血壓治療靶點，使血壓達到穩(wěn)態(tài)，恢復生理節(jié)律，可明顯減少靶器官損傷。

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（收稿日期：2018-04-03 本文編輯：閆 佩）