曾君 王光明 吳本清 王港 張潤玲 湯冬娥 戴勇 朱鵬

[摘要]目的 探討胸腔積液和血液γ-干擾素釋放試驗（IGRA）在結(jié)核性胸膜炎患者中的診斷價值。方法 選取2016年1～12月深圳市人民醫(yī)院臨床癥狀有胸腔積液的患者151例，按臨床診斷將其分為結(jié)核性胸膜炎組77例，非結(jié)核性胸膜炎組74例，分別收集患者的血液和胸腔積液樣本開展IGRA，利用統(tǒng)計學(xué)軟件分析試驗對血液和胸腔積液樣本的靈敏度、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值以及結(jié)果的一致性。結(jié)果 胸腔積液IGRA靈敏度為97.4%，特異性為73.1%；血液靈敏度為83.1%，特異性為87.7%，胸腔積液靈敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特異性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）；胸腔積液陽性預(yù)測值為80.6%，陰性預(yù)測值為96.1%；血液陽性預(yù)測值為87.7%，陰性預(yù)測值為83.1%，胸腔積液的陽性預(yù)測值與血液的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.48，P>0.05），而胸腔積液的陰性預(yù)測值高于血液（χ2=4.98，P<0.05）；兩種樣本檢測結(jié)果一致性一般（Kappa=0.57）。結(jié)論 胸腔積液和血液IGRA在結(jié)核性胸膜炎中均有一定診斷價值，胸腔積液IGRA對鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎更有意義。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核性胸膜炎；γ-干擾素；胸腔積液； 統(tǒng)計學(xué)

[中圖分類號] R521 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0047-04

Diagnostic value of pleural effusion and blood γ -interferon release test in patients with tuberculous pleurisy

ZENG Jun1 WANG Guang-ming1 WU Ben-qing1 WANG Gang1 ZHANG Run-ling1 TANG Dong-e2 DAI Yong2 ZHU Peng3

1. Inical Laboratory， Guangming New District Central Hospital of Shenzhen Cityin Guangdong Province， Shenzhen 518107， China； 2. Clinical Medical Research Center， People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province， Shenzhen 518020，China； 3. Central Lab， Shenzhen Pingshan District People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of pleural effusion and blood γ-interferon release test（IGRA）in patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 151 patients with pleural effusion from January to December 2016 in Shenzhen People′s Hospital were selected and divided into tuberculous pleurisy group （77 cases） and non-tuberculous pleurisy group（74 cases） according to clinical diagnosis. Blood and pleural effusion samples of the patients were collected respectively to carry out IGRA. The sensitivity， specificity， negative predictive value， positive predictive value and consistency of the results of the tests on blood and pleural effusion samples were analyzed by using statistical software. Results The sensitivity of the pleural effusions IGRA was 97.4% and the specificity was 73.1%. The sensitivity of the blood was 83.1%，the specificity was 87.7%， and the sensitivity of the pleural effusion was higher than that of the blood （χ2=8.94， P<0.05）， but the specificity was less than the blood （χ2=4.74， P<0.05）. The positive predictive value of the pleural effusions IGRA was 80.6%， and the negative predictive value was 96.1%. Blood IGRA positive predictive value was 87.7%， negative predictive value was 83.1%， the pleural effusions positive predictive value compared to the blood， there was no statistically significant difference （χ2=1.48， P>0.05）， and the pleural effusions negative predictive value was higher than the blood （χ2=4.98， P<0.05）. The consistency of two samples was not good （Kappa=0.57）. Conlusion The pleural effusion and blood γ-interferon release test had a certain diagnostic value in tuberculous pleurisy. The pleural effusionγ-interferon release test was more meaningful for the differential diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words] Tuberculous pleurisy； γ- Interferon； Pleural effusions； Statistics

結(jié)核性胸膜炎是機體感染結(jié)核分枝桿菌而引起的胸膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥，胸腔積液是該病常見的并發(fā)癥，目前結(jié)核性胸膜炎的診斷主要是分枝桿菌細菌學(xué)和胸膜組織的病理檢查；胸腔積液的分枝桿菌細菌學(xué)檢查陽性率極低，而胸膜組織病理檢查受到患者依從性和取材準確性的影響，實際臨床工作中存在諸多難題；因此，尋找快速診斷結(jié)核性胸膜炎的實驗方法非常重要。近年來，體外γ-干擾素釋放試驗（IGRA）受到國內(nèi)外臨床工作者的高度重視，在國內(nèi)外醫(yī)院及實驗室廣泛開展，檢測方法分為酶聯(lián)免疫吸附實驗或酶聯(lián)免疫斑點實驗[1]，本研究選取酶聯(lián)免疫吸附法檢測研究對象培養(yǎng)標(biāo)本的干擾素濃度，運用統(tǒng)計學(xué)軟件分析檢測數(shù)據(jù)，綜合評價IGRA臨床效能，為該試驗用于臨床診斷結(jié)核性胸膜炎提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月深圳市人民醫(yī)院臨床癥狀有胸腔積液的患者151例，按臨床診斷將其分為結(jié)核性胸膜炎組77例，非結(jié)核性胸膜炎組74例，結(jié)核性胸膜炎組中，男50例，女27例；年齡19～88歲，平均 （40.15±18.95）歲。非結(jié)核性胸膜炎組中，男46例，女28例；年齡17～92歲，平均 （60.36±19.10）歲。納入標(biāo)準：①有典型的結(jié)核臨床癥狀，細菌學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)明確診斷且符合結(jié)核臨床診斷標(biāo)準者；②年齡17～92歲；③依從性良好并自愿簽署知情同意書者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準。排除標(biāo)準：①精神病患者；②家族性遺傳病及血液系統(tǒng)疾病患者；③免疫缺陷病毒感染者；④大量免疫抑制劑用藥史者；⑤妊娠女性；⑥經(jīng)臨床或細菌學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)檢測排除結(jié)核病，無結(jié)核病史。

診斷標(biāo)準：依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準肺結(jié)核診斷標(biāo)準（WS288-2008）》《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[2]。

1.2 方法

采集研究對象肝素抗凝外周血3～5 ml和穿刺胸腔積液20～50 ml，胸腔積液經(jīng)離心機（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司）3000 r/min離心5 min后去上清，留3～5 ml沉淀混勻待開展實驗。在2 h之內(nèi)將血標(biāo)本和胸腔積液輕柔混勻后分裝到陰性對照管（N）、陽性對照管（P）、結(jié)核刺激管（T）三種培養(yǎng)管中，每管1 ml樣本，并加入對應(yīng)的刺激劑；其中陰性對照管刺激劑為磷酸鹽緩沖液，陽性對照管刺激劑為植物血凝素，結(jié)核刺激劑管為早期分泌靶抗6（ESAT-6）和培養(yǎng)過濾蛋白10（CFP-10）混合物，輕柔混勻后放入37℃二氧化碳培養(yǎng)箱（新加坡藝思高科技有限公司）培養(yǎng)（22±2）h；培養(yǎng)后3000 r/min離心5 min；吸取離心后上清液，按試劑盒（武漢海吉力生物科技有限公司）說明書提供的實驗步驟操作，用酶標(biāo)儀讀取450 nm波長的光密度（OD）值，然后代入標(biāo)準曲線得到N、P和T 各管干擾素濃度值（IU/ml）。試驗陽性判斷標(biāo)準：T值-N值≥0.35，且P值-N值≥0.5，且N值≤8；陰性判斷標(biāo)準：T值-N值≤0.35，且P值-N值≥0.5，且N值≤8；不確定結(jié)果判斷標(biāo)準：N值≥8或P值-N值<0.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行分析，其中不確定檢測結(jié)果不納入統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。通過軟件比較兩種樣本IGRA的靈敏度、特異性、陰陽性預(yù)測值之間的差異，以及利用一致性檢驗比較兩種樣本檢測結(jié)果的一致性，綜合評價IGRA在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值；其中靈敏度=試驗陽性例數(shù)/（確診陽性例數(shù)-不確定例數(shù)）×100%；特異性=試驗陰性例數(shù)/（確診陰性例數(shù)-不確定例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%；符合率=（胸腔積液與血液共同陽性數(shù)+胸腔積液與血液共同陰性數(shù)）/結(jié)果總數(shù)×100%；當(dāng)Kappa≥0.75時，表示一致性較好；當(dāng)0.4≤Kappa<0.75時一致性一般；當(dāng)Kappa<0.4，表示一致性較差；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胸腔積液和血液IGRA臨床診斷結(jié)果分析

胸腔積液IGRA的診斷靈敏度、特異度、準確性分別為γ-干擾素釋放試驗陽性93例，陰性51例，不確定結(jié)果7例；血液γ-干擾素釋放試驗陽性73例，陰性77例，不確定結(jié)果1例（表1）。

2.2 胸腔積液與血液IGRA靈敏度及特異性比較

胸腔積液IGRA靈敏度為97.4%，特異性為73.1%；血液IGRAγ靈敏度為83.1%，特異性為87.7%；胸腔積液靈敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特異性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）。

2.3胸腔積液與血液IGRA陰陽性預(yù)測值比較

胸腔積液IGRA驗陽性預(yù)測值為80.6%，陰性預(yù)測值為96.1%；血液IGRA陽性預(yù)測值為87.7%，陰性預(yù)測值為83.1%；胸腔積液的陽性預(yù)測值與血液相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.48，P>0.05），而胸腔積液的陰性預(yù)測值高于血液（χ2=4.98，P<0.05）。

2.4胸腔積液與血液IGRA一致性比較

胸腔積液與血液IGRA檢測結(jié)果符合率為79.0%，兩種樣本檢測結(jié)果一致性一般，一致性檢驗Kappa值為0.57（表2）。

3討論

結(jié)核性胸膜炎是一種常見的結(jié)核分枝桿菌感染疾病，可在任何年齡段發(fā)病，胸腔積液是主要并發(fā)癥之一，近年來結(jié)核病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，對該病的診斷主要依靠影像學(xué)、實驗醫(yī)學(xué)、病理學(xué)等，但實際臨床工作中存在諸多難題。因此，尋找快速診斷結(jié)核性胸膜炎的方法顯得至關(guān)重要。體外IGRA是近年來結(jié)核病診斷的重大技術(shù)突破，受到國內(nèi)外臨床工作者的高度重視[3-5]，大量的實驗數(shù)據(jù)表明對結(jié)核診斷有較高的敏感性和特異性[6-8]，也有較多文獻報道IGRA聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌核酸檢測或腺苷脫氨酶檢測結(jié)果能夠有效提高診斷率[9-11]。IGRA原理是結(jié)核分枝桿菌感染者外周血或感染部位的體液中存在結(jié)核特異效應(yīng)淋巴細胞，該細胞受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激后分泌γ-干擾素，實驗室通過檢測刺激培養(yǎng)后的外周血或體液IGRA來判斷機體結(jié)核分枝桿菌感染情況[5]，本研究結(jié)核刺激特異抗原是結(jié)核分枝桿菌早期分泌靶抗6（ESAT-6）和培養(yǎng)過濾蛋白10（CFP-10），大量文獻[12-13]報道這兩種抗原能夠有效避免卡介苗接種對實驗結(jié)果的影響，提高結(jié)果的準確性。

本研究分析151例疑似結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液和血液試驗結(jié)果，其中胸腔積液試驗靈敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特異性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）。分析劉慧梅等[5]研究結(jié)果，本研究胸腔積液及血液靈敏度都高于該研究；血液特異性也高于該研究，但胸腔積液特異性低于該研究，導(dǎo)致這一原因可能是試驗的試劑廠家不同造成。本研究胸腔積液試驗靈敏度明顯高于血液，提示胸腔積液IGRA在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值更大，更利于臨床醫(yī)生對患者病情的判斷。本研究胸腔積液的陽性預(yù)測值與血液相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.48，P>0.05），而陰性預(yù)測值高于血液（χ2=4.98，P<0.05），提示胸腔積液γ-干擾素釋放試驗有利于臨床醫(yī)生對結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷。本研究的兩種樣本檢測結(jié)果一致性一般，kappa值為0.57，而劉慧梅[5]等研究的Kappa值為0.167，本研究結(jié)果的一致性比該研究更好。

本研究胸腔積液IGRA有7例不確定結(jié)果，血液有1例不確定結(jié)果，造成不確定結(jié)果的原因是檢測對象的陽性對照值減去陰性對照值低于參考下限。經(jīng)分析，7例不確定結(jié)果胸腔積液中有膿性積液6例，癌性積液1例；血液不確定結(jié)果患者為重癥肺炎。陳孝嫚[14]等報道服用大量激素類和免疫抑制劑藥物可能造成血液樣本γ-干擾素釋放試驗結(jié)果不確定，本研究血液不確定結(jié)果患者為重癥肺炎，在其他醫(yī)院治療期間已經(jīng)大量使用抗生素及激素類藥物治療。體外（IGRA）檢測結(jié)果會產(chǎn)生一定比例的不確定結(jié)果，影響結(jié)核分枝桿菌感染者的發(fā)現(xiàn)與診斷[15]，本研究也受該試驗不確定結(jié)果的影響。

綜上所述，胸腔積液和血液IGRA在結(jié)核性胸膜炎中均有一定診斷價值，而胸腔積液IGRA對鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎更有意義。

[參考文獻]

[1]Bae W，Park KU，Song EY，et al.Comparison of the sensitivity of quantiFERON-TB gold in-tube and T-SPOT.TB according to patient age[J].Plos One，2016，11（6）：e0156917.

[2]楊成云，涂志永，丁超，等.結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)檢測（酶聯(lián)免疫法）臨床應(yīng)用探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（30）：146-148.

[3]Ferreira TF，Matsuoka Pda F，Santos AM，et al.Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection： tuberculin test versus interferon-gamma release[J].Rev Soc Bras Med Trop，2015，48（6）：724-730.

[4]Harada N，Higuchi K，Yoshiyyama T，et al.Comparison of the sensitivity and specificity of two whole blood interferon-gamma assays for M.tuberculosis infection[J].J Infect，2008， 56（5）：348-353.

[5]劉慧梅，劉加彬，閆家徽，等.胸水γ-干擾素釋放試驗在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（22）：16-19.

[6]陳蓮姣，閻青青，王丹.γ-干擾素釋放試驗在活動性結(jié)核病患兒診斷中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（3）：412-413.

[7]任冬梅，李德保，何全利，等.TB—IGRA檢測在臨床結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，28（9）：703-705.

[8]何莉，趙希唯，陳剛，等.γ-干擾素釋放試驗在不同類型肺結(jié)核中的應(yīng)用價值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2017，39（20）：2017-2021.

[9]陳志飛.腺苷脫氨酶聯(lián)合TB-IGRA在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)師雜志，2017，19（1）：111-114.

[10]方明，陳海庚，李阿敏.γ干擾素釋放試驗聯(lián)合胸水腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016， 37（10）：1282-1283.

[11]石瑞如，張曼林，韓云港，等.胸水中干擾素釋放測定在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2013，19（4）：324-326.

[12]顧莉敏.結(jié)核分枝桿菌γ-干擾素體外釋放試驗（TB-IGRA）對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值[J].中國血液流變學(xué)雜志，2017，27（1）：98-100.

[13]喬亞紅，張曼林，湯兵祥，等.抗原誘發(fā)的γ-干擾素釋放試驗在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41（16）：1-3.

[14]陳孝嫚，姜華，王佳佳，等.γ-干擾素釋放試驗中QFT-GIT檢測結(jié)核分枝桿菌的不確定結(jié)果原因分析[J].中華臨床實驗室管理電子雜志，2017，5（1）：51-55.

[15]陳振華，余艷艷，戴賽波，等.全血γ-干擾素釋放試驗QFT-GIT的不確定結(jié)果分析[J].臨床檢驗雜志，2014，32（11）：873-875.

（收稿日期：2018-04-10 本文編輯：白 婧）