劉興元 徐翼 紀(jì)沛君 李杰 余操 龔明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬江津中心醫(yī)院，重慶 402260)

結(jié)核病作為一種常見疾病，近年來其發(fā)病率逐漸升高，其中胸壁結(jié)核的發(fā)病率明顯上升[1-2]。胸壁結(jié)核是胸壁組織因受到結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的，且胸壁結(jié)核常繼發(fā)于胸內(nèi)臟器結(jié)核，出現(xiàn)慢性竇道及冷膿腫等常見結(jié)核病表現(xiàn)。針對(duì)胸壁結(jié)核，傳統(tǒng)的治療方式是外科治療[3-4]；但有時(shí)切口有可能延期愈合或切口復(fù)發(fā)，此時(shí)需要進(jìn)一步的治療[5-8]。本文回顧性分析我院2013年1月～2017年6月收治的96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者的病力資料，旨在探討復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核再次手術(shù)治療效果，為復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年1月～2017年6月96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者為研究對(duì)象。收集患者人口學(xué)資料并詢問病史，96例患者均存在復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核并通過CT確診。其中男性65例，女性31例；年齡16～81歲，平均年齡(35.3+13.6)歲；病程6～49個(gè)月，均為初次手術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療，盡可能清除病灶，并在術(shù)后根據(jù)患者情況采用正規(guī)抗感染抗癆治療6～12個(gè)月。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者手術(shù)前行兩個(gè)療程的抗癆治療。在采取手術(shù)治療復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核時(shí)，并行全身抗癆抗感染治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能性[5-7]。復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核病灶具有多樣化，為保證手術(shù)的準(zhǔn)確性，患者術(shù)前均行CT檢查確定胸壁結(jié)核病灶的局部情況，以便手術(shù)能夠徹底清除病灶，見圖1。

圖1 CT示胸壁結(jié)核病灶Figure 1 Thoracic wall tuberculosis by CT tests

1.2.2 術(shù)中處理 根據(jù)術(shù)前影像確定病灶，術(shù)中結(jié)合探查患者實(shí)際情況，以確定切口及病灶切除范圍。如有皮膚感染或形成竇道，此時(shí)應(yīng)對(duì)患者行梭形切口，并將病變皮膚及竇道外口切除；此外，患者如出現(xiàn)巨大膿腫，大多數(shù)患者的病灶在上而膿腫在下，此時(shí)應(yīng)對(duì)患者行偏上1肋骨切口，見圖2。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后創(chuàng)口行負(fù)壓封閉引流(VSD)，以改善患者創(chuàng)口內(nèi)負(fù)壓和創(chuàng)口旁的局部微循環(huán)，對(duì)創(chuàng)面愈合有益。引流時(shí)應(yīng)注意引流量，若患者引流量連續(xù)2d<10ml，擠壓殘腔確定引流管無積液殘留方可拔出引流管。在切除結(jié)核病灶術(shù)后對(duì)患者行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定抗癆藥物，并根據(jù)患者情況進(jìn)行抗感染治療，以降低胸壁結(jié)核的復(fù)發(fā)[6-8]。

圖2 病灶清除、肌瓣游離后創(chuàng)面Figure 2 Lesions cleared, muscle flap free wound

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用率(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)，或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者中，原切口復(fù)發(fā)72例(75%)，非原切口復(fù)發(fā)24例(25%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=65.68，P<0.001)；原切口復(fù)發(fā)患者中男性50例(69.44%)，女性22例(30.56%)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.78，P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)治療的臨床療效 96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者經(jīng)手術(shù)治療后，切口甲級(jí)愈合者90例(93.75%)，延期愈合者6例(6.25%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=89.76，P<0.001)。切口延期愈合患者經(jīng)再次手術(shù)后傷口愈合情況良好。隨訪1年發(fā)現(xiàn),原切口復(fù)發(fā)胸壁結(jié)核4例，經(jīng)再次手術(shù)后恢復(fù)，無非原切口部位復(fù)發(fā)病例,見表2。

2.3 手術(shù)治療效果與患者病灶表現(xiàn)情況的皮爾遜相關(guān)系數(shù)分析 術(shù)后近期療效及隨訪1年后切口為甲級(jí)愈合與胸壁結(jié)核CT分型為啞鈴型及原切口復(fù)發(fā)部位和疼痛呈負(fù)相關(guān)；延期愈合與胸壁結(jié)核CT分型為啞鈴型及原切口復(fù)發(fā)部位和疼痛呈正相關(guān)。手術(shù)治療復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的效果與患者的性別、左右胸壁復(fù)發(fā)部位及中毒癥狀等尚未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性，見表3。

表1 96例患者臨床資料及病灶情況分布(n,×10-2)Table 1 Clinical data and lesion distribution of patients

注：與非原切口比較，①2=65.68，P=0.00；與其他局部外觀表現(xiàn)比較，②2=4.82，P=0.02

表2 96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者的治療效果(n,×10-2)Table 2 The results of 96 cases of recurrent chest wall tuberculosis were compared with the recurrence rate

表3 手術(shù)治療復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核效果與患者病灶表現(xiàn)情況的皮爾遜相關(guān)分析Table 3 The effect of surgical treatment on recurrent chest wall tuberculosis was related to Pearson's correlation analysis

注：①P<0.05; ②P<0.01

3 討論

3.1 胸壁結(jié)核治療后復(fù)發(fā)的可能原因 胸壁結(jié)核屬于全身結(jié)核，是其局部發(fā)作的常見表現(xiàn)形式[8-11]。目前復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核采用手術(shù)治療，且成功率較高[11-13]；但在手術(shù)的同時(shí)也應(yīng)采用抗癆抗炎等藥物輔助治療以提高其療效[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，胸壁結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理抗癆、抗感染及病灶清除程度是影響復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的關(guān)鍵，其中病灶清除程度尤為重要。本研究96例復(fù)發(fā)胸壁結(jié)核患者中有72例為原切口復(fù)發(fā)，非原切口復(fù)發(fā)為24例。引起復(fù)發(fā)胸壁結(jié)核可能有以下因素：首先是在術(shù)前診斷中對(duì)病灶的不明確或?qū)⑿乇诮Y(jié)核誤認(rèn)為一般感染, 未徹底清除病灶；其次是探查不仔細(xì)，特別是在啞鈴狀病灶中，很容易引起遺漏，如僅清除明顯膿腫，對(duì)肋骨深層病灶無深度探查，常導(dǎo)致對(duì)病灶未切除或切除不充分[8]。

3.2 復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的術(shù)前準(zhǔn)備 在手術(shù)治療復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核前應(yīng)進(jìn)行CT或超聲檢查，以確定胸壁結(jié)核病灶的范圍，了解胸壁和肋骨的膿腫及竇道情況以減少手術(shù)遺漏。術(shù)前應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)性患者的實(shí)際情況，合理選擇抗癆藥物、劑量及療程，同時(shí)應(yīng)注意耐藥問題[16-18]。手術(shù)前，患者一般應(yīng)強(qiáng)力抗癆治療至少2周；如果患者出現(xiàn)混合感染和外穿跡象, 術(shù)前應(yīng)抗癆治療3個(gè)月以上，以縮小胸壁結(jié)核病灶，使其以外的結(jié)核病灶處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，這有利于手術(shù)過程中出血少,徹底清除病灶[19-22]。但患者合并嚴(yán)重的肺結(jié)核和糖尿病時(shí)，進(jìn)行手術(shù)不利于愈合, 手術(shù)的刺激將一定程度地加重病情,達(dá)不到治愈效果，嚴(yán)重的可引起胸壁結(jié)核的復(fù)發(fā)?？紤]到肺結(jié)核或其他部位結(jié)核患者大多數(shù)身體機(jī)能較差, 積極調(diào)整機(jī)體狀況(如身體消耗嚴(yán)重者, 通過少量多次輸新鮮血漿或氨基酸等藥物提高身體素質(zhì), 但要注意電解質(zhì)平衡問題)是手術(shù)前的必要準(zhǔn)備[23-25]。

3.3 復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的術(shù)中注意事項(xiàng) 治療胸壁結(jié)核的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔，加壓包扎，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。①手術(shù)時(shí)選擇合理的麻醉方式是保證徹底清除病灶的關(guān)鍵。因病灶范圍問題，全麻有利于徹底清除病灶。②手術(shù)時(shí)切口的選擇很重要。如較大的膿腫，考慮到重力因素，切口應(yīng)切于膿腫偏上一肋水平；普通膿腫可選擇沿肋骨方向切口；對(duì)于多發(fā)性胸壁結(jié)核膿腫，膿腫通常呈蟹足狀，切口應(yīng)較大，有利于徹底清除病灶，包括病灶內(nèi)的膿液、干酪組織、肉芽組織和被破壞的肋骨，沿竇道或膿腔, 在其末端充分敞開，尋找病灶組織；經(jīng)肋間肌深入肋骨深面的患者, 其深部藏有干酪和肉芽的可能性較大, 若清除不徹底，則增大患者再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。切除肋骨數(shù)及其長度由膿腫范圍決定, 骨膜腐蝕脫落或充血水腫的肋骨應(yīng)全部切除, 以達(dá)到膿腫完全敞開, 防止遺留殘腔再次復(fù)發(fā)。③妥善處理殘腔。運(yùn)用鄰近帶蒂肌瓣填充處理因切除肋骨或清除膿腔形成的殘腔。胸壁缺損較大者, 需使用游離皮瓣或帶蒂肌瓣覆蓋。為不影響肌瓣供血, 肌瓣較寬的蒂部應(yīng)予保留，并且選取肌瓣應(yīng)取自血運(yùn)豐富、成活率高的胸大肌、前鋸肌或背闊肌。相反的，肋間肌具有束短、結(jié)核菌感染率高、血運(yùn)易被破壞及成活率低的缺點(diǎn)。帶蒂肌瓣在膿腔先做簡(jiǎn)單固定后, 再讓其與膿腔底部和周圍固定數(shù)針, 彼此緊密貼合，根據(jù)實(shí)際情況決定是否放置引流管,以防止術(shù)后積液, 影響愈合。殘腔內(nèi)應(yīng)使用可吸收縫線,盡量避免使用絲線縫合。結(jié)核病灶清除工作完成后，應(yīng)先后用大量生理鹽水+5%碳酸氫鈉溶液沖洗創(chuàng)面,以殺死結(jié)核桿菌。對(duì)于鏈霉素?zé)o不良反應(yīng)患者,術(shù)者可放置 0.5～1.0 g鏈霉素在殘腔中,以殺滅殘留結(jié)核菌。

3.4 復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核的術(shù)后注意事項(xiàng) 病灶清除術(shù)是治療胸壁結(jié)核關(guān)鍵的第一步。為防止復(fù)發(fā)，術(shù)后的抗癆治療十分關(guān)鍵。經(jīng)門診或電話隨訪1年，本研究96例復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者經(jīng)手術(shù)治療后，符合切口甲級(jí)愈合90例，延期愈合6例。切口延期愈合患者經(jīng)再次手術(shù)后傷口愈合情況良好。原切口復(fù)發(fā)胸壁結(jié)核4例，經(jīng)再次手術(shù)后恢復(fù)，無非原切口部位復(fù)發(fā)病例，提示手術(shù)及抗癆、抗炎治療效果良好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[25]。且經(jīng)皮爾遜相關(guān)分析，患者病灶表現(xiàn)與手術(shù)治療效果有較明顯的相關(guān)性，因此應(yīng)明確病灶的分型、炎癥表現(xiàn)等手術(shù)前提[23-25]。應(yīng)注意的是：①結(jié)核病灶治療和診斷時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，再根據(jù)結(jié)果選用四聯(lián)以上抗癆藥物聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持正規(guī)抗癆治療半年至1年。②傷口應(yīng)用無菌紗布棉墊敷藥, 加壓要適度, 過松, 易留殘腔；過緊, 易使皮膚壞死，一般加壓包扎到3周左右。術(shù)后1 周，創(chuàng)口肉芽組織逐漸成熟, 愈合傷口的堅(jiān)固性增強(qiáng), 此時(shí)打開敷料查看切口, 出現(xiàn)腔隙或積液的幾率較小[14]。查看過程中若發(fā)現(xiàn)有滲液積聚，應(yīng)立即在無菌條件下進(jìn)行穿刺抽液，再進(jìn)行加壓包扎[26]。

4 結(jié)論

在治療復(fù)發(fā)性胸壁結(jié)核患者的過程中，手術(shù)治療能夠徹底清除病灶，如果切口延期愈合可選擇再手術(shù)治療，并合理采用抗感染及抗癆處理，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。