馬玲 蔡婭菲 李燕洪 王丹丹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610041)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthitis，RA)是一種具有對(duì)稱性、侵蝕性、慢性關(guān)節(jié)炎病變?yōu)橹鞯娜砻庖咝约膊?，主要病變部位以手腕、雙手、雙踝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)多見，具有病程長、預(yù)后差、致殘率高、社會(huì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。如不及時(shí)治療，50%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者會(huì)在診斷后2年內(nèi)發(fā)展為中度功能喪失。該病的發(fā)病病因目前尚未明確，即使經(jīng)過正確診斷、治療，也無法從根本上治愈[1-2]。針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性病管理，國外各項(xiàng)護(hù)理指南及標(biāo)準(zhǔn)均強(qiáng)調(diào)自我管理，認(rèn)為在循證基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理教育課程，可對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者產(chǎn)生積極的影響，顯著提高病人的自理能力。但同時(shí)指出，在對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行自我管理的教育過程中，最困難的是改變病人的行為，而病人行為改變需要較長時(shí)間的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，也是國外自我管理項(xiàng)目通常持續(xù)較長時(shí)間的原因之一[3-4]。國內(nèi)尚未見慢病患者長期隨訪的研究報(bào)道，而短期健康宣教效果雖明顯，但持續(xù)時(shí)間較為短暫，且慢病患者通常居家休養(yǎng)，患者自覺不適才入院檢查，因此門診是進(jìn)行慢病健康教育的主要實(shí)施地。

研究表明，健康教育改善了病人對(duì)疾病和疾病相關(guān)問題的了解。在臨床診治中，如何增強(qiáng)患者自我效能感，促使其主動(dòng)參與治療并重視疾病，繼而提高其生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)[5-6]。而慢病管理是以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為中心，為慢病患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)，對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，為慢病患者或家屬提供科學(xué)合理的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷。為此，我院慢病管理門診組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員通過實(shí)施健康教育處方的方式，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，提高了患者的自我效能感，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2018年1月風(fēng)濕科慢病管理門診收治的110例RA患者為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為RA，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)1987年標(biāo)準(zhǔn)制定，癥狀至少持續(xù)6周：a. 晨僵持續(xù)至少1h。b. 至少出現(xiàn)3個(gè)關(guān)節(jié)腫。c.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫。d.腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫脹。e.皮下結(jié)節(jié)。f.手X線改變。g.類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1:20)。具備上述7項(xiàng)中的任意4項(xiàng)即可診斷。②年齡>18歲。③隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響溝通、交流者。②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變，影響生活質(zhì)量者。③中途退出研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組，每組55例，對(duì)照組中男性24例，女性31例，年齡32～67歲，平均(57.3±10.6)歲，病程4～15年，平均病程(6.4±1.3)年；文化程度：初中及以下29例，高中19例，大學(xué)及以上7例；關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度評(píng)估[7]：I級(jí)13例，II級(jí)7例，III級(jí)19例，IV級(jí)16例。觀察組中男性21例，女性34例，年齡28～72歲，平均(56.7±9.4)歲，病程4～18年，平均(6.7±1.4)年；文化程度：初中及以下32例，高中16例，大學(xué)及以上7例；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度：I級(jí)12例，II級(jí)13例，III級(jí)17例，IV級(jí)13例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)患者知情同意后填寫相關(guān)評(píng)分量表，根據(jù)臨床癥狀，患者均在風(fēng)濕免疫科門診予以正規(guī)治療。對(duì)照組患者于每次門診就診時(shí)采取常規(guī)健康宣教，包括藥物使用劑量、作用機(jī)制等，并根據(jù)臨床癥狀予以生活方式宣教，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、社交等，最大程度上糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立良好的疾病治療觀。觀察組則以書面的形式給予健康教育處方，共持續(xù)6個(gè)月時(shí)間。具體內(nèi)容如下，①疾病、醫(yī)療信息提供。 本病主要好發(fā)于老年群體，其對(duì)RA的發(fā)生機(jī)制、治療方案并不了解，而藥物說明書的語言較規(guī)范、專業(yè)，患者無法有效理解，因此護(hù)士、醫(yī)師需根據(jù)患者治療方案，有針對(duì)性地解釋藥物的治療作用，并告知各類藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其做好必要的思想準(zhǔn)備。②發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)性宣教。每位患者均為獨(dú)立個(gè)體，其病程、疾病感知、信息接受能力不一致，護(hù)士在提供醫(yī)療、疾病信息后，還需通過訪談的形式與患者溝通交流。在交談中發(fā)現(xiàn)問題，從而獲得更多潛在信息，并予以總結(jié)，繼而針對(duì)性宣教，讓患者明確自己行為的利弊，從主觀上改變認(rèn)知和行為。③提供科學(xué)、權(quán)威的健康知識(shí)講座。為防止患者被虛假疾病廣告及養(yǎng)生理念誤導(dǎo)，小組成員定期舉行類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎健康知識(shí)講座。④發(fā)放健康指導(dǎo)處方。內(nèi)容除簡單介紹RA發(fā)病誘因和基礎(chǔ)治療方案外，還包括指導(dǎo)患者如何更好地進(jìn)行疾病自我管理，如晨僵緩解法、運(yùn)動(dòng)方式選擇、關(guān)節(jié)功能鍛煉等，以便從科學(xué)角度糾正其錯(cuò)誤及不良行為習(xí)慣。⑤嚴(yán)格評(píng)估健康教育處方，并記錄每次談話內(nèi)容。每月入院評(píng)估病情前三天應(yīng)電話通知患者及其家屬，提醒按時(shí)入院就診。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)前后分別采用慢性病自我效能量表(CDSES)及一般自我效能感量表(GSES)評(píng)估患者自我效能。CDSES量表包括自我管理(11項(xiàng))、一般自我效能(5項(xiàng))、達(dá)成結(jié)果(5項(xiàng))、應(yīng)對(duì)問題(12項(xiàng))，共4個(gè)維度33個(gè)條目；采用10級(jí)評(píng)分法，按照完全沒有信心至完全有信心計(jì)為0～10分，得分越高代表自我效能水平越高。GSES量表僅1個(gè)維度，10個(gè)條目，涉及個(gè)體遇到挫折、困難時(shí)的自信心，每個(gè)條目采用Likert 4評(píng)分法，按照完全不符合至完全符合依次計(jì)1～4分，得分越高代表自我效能感越高。②干預(yù)前后采用健康促進(jìn)生活方式量表II(HPLP II)評(píng)估其健康行為改善情況。該量表包含健康責(zé)任感、自我實(shí)現(xiàn)、壓力管理、人際關(guān)系、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)6個(gè)維度52個(gè)條目，采用Likert 4評(píng)分法，按照從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別計(jì)分1～4分，總分52～208分，得分越高代表健康行為越好。③干預(yù)前后采用簡易生活質(zhì)量量表SF-36評(píng)估生活質(zhì)量，采用Morisky問卷表評(píng)估其服藥依從性。SF-36主要評(píng)估生理及心理兩個(gè)領(lǐng)域，8個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～100分，取平均評(píng)分?jǐn)?shù)值，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好；Morisky問卷表由4個(gè)問題組成，回答“是”得1分，回答“否”計(jì)0分，得分越高表示依從性越差。④關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用吳東海等人編制的《實(shí)用臨床風(fēng)濕病學(xué)》關(guān)于關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)估[7-9]：I級(jí)表示可正常進(jìn)行日常生活；II級(jí)表示可進(jìn)行日常生活，并局限部分工作內(nèi)容；III級(jí)表示可進(jìn)行一般日常生活，且參與某種職業(yè)工作或其他特殊項(xiàng)目均受限；IV級(jí)表示日常生活及參與工作能力均受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)障礙嚴(yán)重程度比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我效能感評(píng)分比較 干預(yù)前兩組CDSES、GSES評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組CDSES、GSES評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者自我效能感評(píng)分比較分)Table 1 Comparison of self-efficacy scores between the two groups

2.2 兩組患者健康行為評(píng)分比較 干預(yù)前兩組各項(xiàng)健康行為評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后對(duì)照組壓力管理、自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系等評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)及總評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05)；觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，且均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量及服藥依從性比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量、服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，服藥依從性評(píng)分顯著低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)功能障礙比較 干預(yù)后對(duì)照組I～I(xiàn)V級(jí)依次為I級(jí)20例，II級(jí)11例，III級(jí)10例，IV級(jí)14例；觀察組依次為19、17、8和11例，兩組關(guān)節(jié)障礙嚴(yán)重程度顯著低于干預(yù)前(Z對(duì)照組=7.99，Z觀察組=9.82，均P<0.05)，但干預(yù)后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.05，P>0.05)。

3 討論

RA是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎性自身免疫性疾病，隨著病情的進(jìn)展，造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，同時(shí)還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等內(nèi)臟器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害；而且藥物治療過程緩慢，主要在于緩解癥狀，控制疾病發(fā)展，改善關(guān)節(jié)功能。而患者因關(guān)節(jié)功能障礙引起的自卑、焦躁、抑郁及社交減少等生活心理上的影響，僅單純靠藥物無法改善[10-12]；而且RA作為一種慢性疾病，還需結(jié)合心理治療、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、飲食干預(yù)等綜合干預(yù)方能改善其臨床癥狀[13-15]。良好的生活習(xí)慣和疾病治療觀念在RA治療中尤為重要，且RA護(hù)理多為家庭護(hù)理，其治療結(jié)果與患者自我護(hù)理意識(shí)、疾病參與感密切相關(guān)[16-17]。崔若玫[16]對(duì)80例不同病程、程度RA患者的自我管理能力進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，RA病情越嚴(yán)重者，其自我管理能力越低，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)此類患者的健康宣教，促進(jìn)其提高自我效能，有效改善預(yù)后，延緩病情進(jìn)展。毛慧慧等[18]分析RA與護(hù)理管理效果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)對(duì)RA患者實(shí)施自我管理護(hù)理，則患者的健康行為、家庭功能及疾病知曉度均可顯著提高，同時(shí)認(rèn)為對(duì)RA患者實(shí)施自我管理模式是可取的，可有效提高患者生活質(zhì)量。基于上述研究，本文收集風(fēng)濕免疫科慢病管理門診110例RA患者為研究對(duì)象，通過信息提供、組織講座、成長環(huán)境提供等措施加強(qiáng)其健康管理，結(jié)果顯示，強(qiáng)化健康宣教可促使患者充分認(rèn)識(shí)自我效能對(duì)疾病、生活質(zhì)量的影響，護(hù)士通過深入訪問式交談，在言語交談中評(píng)估患者生活習(xí)慣和思維模式，繼而判斷其對(duì)RA的認(rèn)知，在交談中發(fā)現(xiàn)問題，并提供科學(xué)、權(quán)威的治療信息，避免患者因治病心切濫用藥物，甚至使用民間偏方，繼而樹立正確的疾病價(jià)值觀，充分認(rèn)識(shí)病情，并主動(dòng)參與疾病治療[20-21]。

表2 兩組患者健康行為評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of health behavior scores between the two groups

表3 兩組患者生活質(zhì)量及服藥依從性評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of the quality of life and medication compliance between the two groups

本研究顯示，經(jīng)慢病管理門診健康教育處方管理后，觀察組CDSES、GSES評(píng)分顯著高于對(duì)照組，充分表明健康教育處方可提升患者疾病參與度，樹立正確的疾病診治觀，從而積極主動(dòng)參與治療，自我效能感增強(qiáng)。此外，本研究還顯示，干預(yù)后對(duì)照組壓力自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系等評(píng)分與干預(yù)前無顯著變化，但健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營養(yǎng)及總評(píng)分顯著升高；而觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，表明在門診實(shí)施健康教育處方可促進(jìn)患者的健康心理及健康生活習(xí)性培養(yǎng)。另外，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分和服藥依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明在門診實(shí)施健康教育處方可有效提高患者生活質(zhì)量及治療依從性，且兩組關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度較干預(yù)前均顯著改善，患者預(yù)后良好，但組間差異不顯著，可能與隨訪時(shí)間短暫有關(guān)。而且RA作為一種進(jìn)行性、不可治愈性疾病，僅護(hù)理干預(yù)對(duì)其關(guān)節(jié)功能在短期內(nèi)不會(huì)造成明顯影響。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，健康教育處方的實(shí)施可有效提高RA患者的自我管理能力，有助于健康行為培養(yǎng)，繼而提高生活質(zhì)量及治療依從性，改善患者預(yù)后。通過普及RA的相關(guān)知識(shí)，在一定程度上可有效降低患者就診次數(shù)，緩解醫(yī)護(hù)工作者壓力。