申俊玲 李婷 龔業(yè)瓊 吳曉莉 李可基

(攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花617061)

據(jù)中國人口協(xié)會于2010年在北京發(fā)布的《中國乳腺疾病調(diào)查報告》統(tǒng)計，我國城市乳腺癌的死亡率增長了38.91%，其發(fā)病率在大城市女性腫瘤中已躍居首位。尋找一種無創(chuàng)、便捷的乳腺癌早期篩查方法的需求日益迫切。乳腺超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、患者易于接受，是當(dāng)前乳腺疾病的首選方法[1]。但是普通超聲采用手動操作，受檢查醫(yī)師的手法及經(jīng)驗等影響較大，具有一定局限性。自動乳腺全容積掃描成像(automated breast volume scanner，ABVS)與普通超聲相比，具有自行超聲斷層掃描、規(guī)范化的掃查方法和圖像信息儲存等優(yōu)點(diǎn)，尤其是可采集冠狀面圖像、得到病變部位更多的信息。但在診斷乳腺惡性腫瘤上，ABVS主要是依據(jù)“匯聚征”、微鈣化等主觀性指標(biāo)，受閱片醫(yī)師主觀影響較大[2-7]。為了減少普通閱片醫(yī)師主觀印象對病變?nèi)橄俚挠绊?，本文采用乳腺病變的方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個指征作為評價乳腺良、惡性病變的指標(biāo)，并進(jìn)行評分，旨在制定一個半定量的方法，以判斷乳腺病變的良、惡性，減少閱片醫(yī)師主觀意識的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2017年6月因乳房疼痛、乳腺包塊、乳頭溢液等癥狀在我院就診并接受手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的477例患者，均為女性，共檢出病灶656個?；颊吣挲g18～76歲，平均(39.3±11.5)歲。排除超聲顯示為囊性病變的病例。

1.2 檢查方法 采用西門子Acuson S2000 ABVS系統(tǒng)，配置14L5BV高頻線陣探頭，頻率為5～14MHz，視野橫向范圍為15.4cm，徑向范圍為16.8cm，前后徑最大為6.0cm?；颊呷⊙雠P位(根據(jù)需要也可向一側(cè)稍傾斜)，觀察患者乳房的大小選擇儀器的最佳預(yù)設(shè)條件。一般采用外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位和前后位3個方位掃查，對情況特殊的患者可加查有價值方位。掃描方向為由下向上自動掃描，每個方位掃查用時約65s，重建圖像最小斷層間距為0.5mm[8]。自動掃描結(jié)束后，定位乳頭位置，系統(tǒng)接受后自動將數(shù)據(jù)傳輸并進(jìn)行三維重建，獲得3個斷面的圖像，特別是冠狀面圖像。檢查者可根據(jù)需要顯示病變與乳腺組織間的關(guān)系[9]，進(jìn)行脫機(jī)觀察分析。

1.3 研究方法 從方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個特征進(jìn)行分析，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計分析每個特征是否可作為判斷良惡性的診斷指標(biāo)。其后以統(tǒng)計篩選出的診斷指標(biāo)對每個病變進(jìn)行評分，每項相加即為該病變的最后得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化5個特征進(jìn)行2檢驗，篩選可用于判斷良惡性的診斷指標(biāo)。根據(jù)病變最后得分繪制ROC曲線，計算其曲線下面積及ABVS評分法對乳腺癌的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、誤診率及漏診率，并獲得ABVS的最佳臨床診斷分界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本組477例病例656個病變，術(shù)后病理結(jié)果為良性病變531個，惡性病變125個，見表1。

2.2 5個特征指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)檢驗 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行2檢驗，結(jié)果顯示，方位、邊緣、毛刺、匯聚征、鈣化均可以作為ABVS判斷乳腺良惡性病變的評價指標(biāo)，見表2。

表1 病理結(jié)果(n)Table 1 Pathological results

表2 5個特征指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)檢驗 (n)Table 2 Five characteristic indicators of the test

2.3 乳腺病變的ABVS評分 656個乳腺病變按照5個評價指標(biāo)進(jìn)行評分，方位平行為0分，非平行為1分；邊緣局限為0分，模糊為1分；無毛刺為0分，有毛刺為1分；無匯聚征為0分，有匯聚征為1分；無鈣化為0分，有鈣化為1分，5項分值相加為最終得分。具體評分情況見表3。

表3 乳腺病變的ABVS評分(n)Table 3 ABVS score for breast lesions

2.4 ABVS評分診斷乳腺癌的ROC曲線與臨界點(diǎn) 以分?jǐn)?shù)為參數(shù)，以敏感性為縱軸，特異性為橫軸，繪制ROC曲線，ROC曲線Az為0.891， Se=0.017，P<0.01。敏感性+特異性最大值所對應(yīng)的分值為2.5分。以≥2分為超聲診斷乳腺癌的臨界點(diǎn)，其診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、誤診率及漏診率分別為89.6%、93.8%、93.0%、10.4%和6.2%；以≥3分為超聲診斷乳腺癌的臨界點(diǎn)，其診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、誤診率及漏診率分別為81.6%、98.3%、95.1%、18.4%和1.7%。因≥2分其敏感性+特異性大于≥3分的敏感性+特異性，故選取≥2分為超聲ABVS診斷乳腺癌的臨界點(diǎn)，見圖1 。

圖1ABVS評分診斷乳腺癌的ROC曲線
Figure1ROCcurveofABVSscoreinthediagnosisofbreastcancer

2.5 ABVS圖像 用5個指標(biāo)分析圖像可以看出，良性病例出現(xiàn)惡性征象不多于2項，而惡性病例會出現(xiàn)2個以上的惡性征象，見圖2、3。

圖2 ABVS評分為1分，病理：纖維腺瘤Figure 2 ABVS score of 1 points, pathology: fibroadenoma

圖3 ABVS評分為3分，病理：浸潤性導(dǎo)管癌Figure 3 ABVS score of 3 points, pathology: invasive ductal carcinoma

3 討論

ABVS系統(tǒng)在傳統(tǒng)超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自動連續(xù)斷層掃描技術(shù)，是超聲技術(shù)、操作流程和診斷的一種革新，有以下優(yōu)點(diǎn)：①3個斷面同步顯示[10]。②清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形態(tài)，圖像分辨率高，能更好地鑒別腫瘤的性質(zhì)[11]。③顯示冠狀面圖像，彌補(bǔ)二維超聲不足，提供更多的信息[12-13]：清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、偽足、糾集腺體及微鈣化等特點(diǎn)。④標(biāo)準(zhǔn)化圖像存儲，可脫機(jī)工作，隨時讀圖，有利于系統(tǒng)回顧及分析并可以遠(yuǎn)程會診；也可以系統(tǒng)管理病例資料，解決超聲質(zhì)量控制困難的問題[13-14]。⑤ABVS的掃描操作可以由經(jīng)過培訓(xùn)的技師完成，減輕超聲醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約時間[15]。根據(jù)以往研究表明[12，16]，“匯聚征”對ABVS診斷乳腺癌具有較高的特異性，但不是所有乳腺癌病灶都有“匯聚征”[17-18]，單一采用“匯聚征”容易漏診。另外，在部分纖維腺瘤中也可見到“匯聚征”[19]，故以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)也可造成誤診。本文從乳腺病灶的ABVS圖像特征分析5個診斷指征，并對病灶進(jìn)行評分，通過一種半定量的方法用于ABVS診斷乳腺癌，以減少閱片醫(yī)師的主觀性。

ABVS有諸多優(yōu)點(diǎn)，但診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性首先取決于標(biāo)準(zhǔn)的圖像。因乳腺是一個可活動的器官，諸多因素均可影響圖像質(zhì)量，如乳腺的大小、乳腺的致密程度、探頭的滑動、掃查時的體位、探頭加壓程度、包塊的大小、活動度等[20]?，F(xiàn)行的ABVS采用流程化操作方式[21]、標(biāo)準(zhǔn)的掃查方法[9]，圖像采集穩(wěn)定，使得該技術(shù)得到進(jìn)一步完善，能避免因操作人員掃查手法和經(jīng)驗等原因造成的漏診。

對656個腫塊通過評分法得出ROC曲線， 得出2分為ABVS診斷乳腺惡性腫瘤的理論值，≥2分為惡性，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高，誤診率及漏診率低，對判斷乳腺疾病有較高的臨床意義。

以≥2分診斷乳腺癌漏診13例，分別是導(dǎo)管內(nèi)癌2例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例，非霍奇金淋巴瘤1例，小葉原位癌1例，粘液癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，浸潤性小葉癌2例。從以上病例可以看出漏診的主要以原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌居多，可能是由于原位癌的癌細(xì)胞未突破基底膜未向周圍擴(kuò)散，惡性征象不典型[22]，此時超聲診斷較困難。非霍奇金淋巴瘤1例(19歲)，圖像顯示腫塊邊界清晰，呈多發(fā)性，周邊未見明顯毛刺，患者除乳腺腫塊外全身未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤病灶，故漏診。粘液癌2例，漏診原因可能與其鏡下組織學(xué)特征有關(guān)，粘液癌間質(zhì)及胞漿內(nèi)含大量粘液，浸潤性不強(qiáng)，間質(zhì)反應(yīng)輕微，癌栓未形成[23-24]。其病理學(xué)特點(diǎn)決定了超聲表現(xiàn)出現(xiàn)毛刺、匯聚等特征性指標(biāo)的可能性不大。浸潤性癌3例漏診，分析原因為病灶小，該研究開展早期閱片醫(yī)師經(jīng)驗不足所致。

以≥2分診斷乳腺癌誤診33例，分別是腺病15例，炎性病變8例，硬化性腺病6例，纖維腺瘤4例，葉狀腫瘤1例。誤診病例中腺病及硬化性腺病共21例，是由其鏡下組織學(xué)特性所決定的，乳腺腺病是乳腺結(jié)構(gòu)不良癥的早期，主要表現(xiàn)為局限性增生、局部組織紊亂造成超聲誤診。炎性病變8例可能是因為局部炎性細(xì)胞浸潤造成超聲圖像上顯示為邊界模糊的低回聲團(tuán)塊易誤診。纖維腺瘤4例誤診，回顧圖像4例均為數(shù)枚纖維腺瘤融合而成，使得病灶表現(xiàn)為分葉狀、邊緣稍模糊、方位非平行等特征，故而誤診。葉狀腫瘤1例，主要是病灶呈分葉狀、邊界不清造成誤診。

ABVS系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價值得到了國內(nèi)外學(xué)者的肯定，但其自身也具有一定的局限性[25]：①不適用于所有乳腺疾病患者。如皮膚破潰、乳頭內(nèi)陷、病灶明顯突出皮膚等成像效果不佳的患者不宜使用。②探頭框架較大，不能進(jìn)行腋窩的掃查。③對活動度大的病灶檢查過程中易出現(xiàn)位移，使冠狀面成像不滿意。④僅能顯示二維圖像，缺乏彩色多普勒、血流頻譜及彈性成像等對診斷有用的超聲信息。⑤設(shè)備昂貴。上述局限性大多是普通超聲檢查所能夠彌補(bǔ)的，因此在實(shí)際工作中，結(jié)合常規(guī)超聲檢查可為臨床診斷提供更多的影像學(xué)信息。

4 結(jié)論與啟示

ABVS評分法作為一種新的超聲技術(shù)，可成為診斷乳腺癌的一項量化指標(biāo)，與常規(guī)超聲可互為補(bǔ)充，但兩者如何聯(lián)合尚有待進(jìn)一步研究。