劉澤雨 龍姍姍 楊永長 黃湘寧 喻華

(1.金堂縣婦幼保健院檢驗科，四川 成都 610499； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗科, 四川 成都 610072)

兒童由于免疫功能尚未健全，較易受到外部一些致病性較強的病原體侵襲，引起呼吸道和腸道感染等常見感染性疾病[1]。細菌、支原體、衣原體、病毒、念珠菌等均可引起兒童感染，其中以細菌感染居多。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌對抗菌藥物的耐藥性不斷上升，且部分細菌多重耐藥檢出率較高，給臨床治療帶來難度，為及時有效地治療兒科患者，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生，本文對2016年1月1日～2017年12月31日四川省人民醫(yī)院兒科住院細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果的863例患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，觀察菌種構(gòu)成比及耐藥分布，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 標本來源 為2016年1月1日～2017年12月31日四川省人民醫(yī)院普內(nèi)兒科、兒童重癥科、血液病兒科住院患者送檢的各類合格標本。

1.2 培養(yǎng)及鑒定 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版標準操作，大便標本接種血平板、麥康凱平板、SS平板，其它標本均接種血平板、麥康凱平板、沙保羅平板(SDA)、沙保氏葡萄糖瓊脂平板(含氯霉素，SGC)，下呼吸道標本及腦脊液增加接種嗜血桿菌巧克力平板(接種所用平板除SGC為法國梅里埃生產(chǎn)外，其他平板均為鄭州安圖生產(chǎn)，β-內(nèi)酰胺酶試劑為重慶龐通公司生產(chǎn))。將平板細菌放置35℃5%～10%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～48h(無菌部位標本無菌生長放置72h),念珠菌SDA37℃、SGC28℃環(huán)境培養(yǎng)18～72h(無菌生長放置7d)[2]，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)42d,血培養(yǎng)采用法國梅里埃BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀37℃培養(yǎng)1～7d。培養(yǎng)標本同時作一般細菌涂片染色(體液標本離心用沉渣作一般細菌涂片染色),鏡檢觀察上皮細胞、白細胞、細菌、念珠菌分布情況并以此判斷標本是否合格。鑒定采用法國梅里埃ViTEK-2細菌鑒定儀及配套試劑板條進行細菌學(xué)鑒定及藥敏分析，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、念珠菌以法國梅里埃ATB-Expression及配套試劑進行藥敏分析，法國梅里埃VITEK-MS質(zhì)譜儀作疑難菌鑒定。

1.3 藥敏試驗 藥敏試驗方法和結(jié)果判讀參照2017美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦的標準進行判讀和報告，藥敏實驗質(zhì)控使用大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)、流感嗜血桿菌(ATCC49247)、腸球菌(ATCC29212)、白色念珠菌(ATCC90028)均來自美國菌種保藏中心。

1.4 β-內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌中的β-內(nèi)酰胺酶，按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑確診試驗檢測腸桿菌科中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EXCEL對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兒科住院患者細菌培養(yǎng)陽性菌株種類在標本中的分布 2016年398株，2017年465株，總共863株，以痰液為主，共747株(86.6%)，其次為血液，共61株(7.1%)。痰液主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌以及腸桿菌科細菌，血液主要為凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌科細菌，見表1。

表1 863株菌株在標本中的分布(n，×10-2) Table 1 Distribution of 863 Strains in specimens

2.2 腸桿菌科細菌、凝固酶陰性葡萄球菌在標本中的分布 腸桿菌科細菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為主，主要分布在痰液、血液標本中，大便標本以鼠傷寒沙門菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌主要分布在血液，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，見表2、3。

2.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏結(jié)果 兩種菌株對頭孢噻肟、氯霉素、氧氟沙星、利福平、四環(huán)素的敏感率>85%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛敏感，均對氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥，見表4。

表2 腸桿菌科細菌在標本中的分布(n)Table 2 Distribution of enterobacteriaceae bacteria in specimens

表3 凝固酶陰性葡萄球菌在標本中的分布(n)Table 3 Distribution of coagulase-negative staphylococci in specimens

表4 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏結(jié)果(n，×10-2)Table 4 Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis susceptibility results

2.4 肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果 238株均為非腦膜炎型，對萬古霉素、利奈唑胺、青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氯霉素類的敏感率>85%，對四環(huán)素、紅霉素、復(fù)方新諾明耐藥，見表5。

2.5 金黃色葡萄球菌(SA)和凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)藥敏結(jié)果 葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素的敏感率為100%，對氟喹諾酮類、慶大霉素、利福平、四環(huán)素敏感，對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥，見表6。

表5 肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果(n，×10-2)Table 5 Streptococcus pneumoniae drug sensitivity results

表6 SA和CNS藥敏結(jié)果(n,×10-2)Table 6 Staphylococcus aureus (SA) and Coagulase-negative Staphylococci (CNS) Susceptibility Results

2.6 主要腸桿菌科細菌藥敏結(jié)果 大腸埃希菌(E.Coli)、肺炎克雷伯菌(KPN)對頭孢霉素類、碳青酶烯類、阿米卡星、替加環(huán)素的敏感率>80%，對阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素、妥布霉素、氟喹諾酮類敏感,對青霉素類、三代頭孢菌素類、四環(huán)素均耐藥。陰溝腸桿菌(E.cloacae)對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、替加環(huán)素、氟喹諾酮類、碳青酶烯類敏感,對頭飽霉素類、青霉素類、復(fù)方新諾明耐藥，見表7。

2.7 兒科住院患者分離多重耐藥菌分布 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA):25.6%(22/86株)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)：78.1%(25/32株)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP )：2.1%(5/238株)；腸桿菌科產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：大腸埃希菌12株，檢出率為50.0%，肺炎克雷伯菌15株，檢出率為45.5%，陰溝腸桿菌5株，檢出率為45.5%，粘質(zhì)沙雷菌1株，檢出率為20%，腸桿菌科ESBLs總檢出率為39.3%(33/84株)；腸桿菌科產(chǎn)碳青酶烯酶類(CRE)：肺炎克雷伯菌4株，陰溝腸桿菌3株，腸桿菌科CRE總檢出率為8.3%(7/84株)，見圖1。

表7 主要腸桿菌科細菌藥敏結(jié)果(n，×10-2)Table 7 The bacterial susceptibility of major Enterobacteriaceae

圖1 兒科住院患者分離多重耐藥菌分布Figure 1 Distribution of multiple drug-resistant bacteria isolated from pediatric inpatients

3 討論

本研究結(jié)果顯示,兒科住院患兒主要以社區(qū)獲得性的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌感染為主，其次為金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌，與國內(nèi)雷旻報道一致[1]，與部分報道不一致[3-5],這可能與醫(yī)院收治病人疾病種類以及疾病嚴重程度有關(guān),部分報道以腸桿菌科細菌為主，而苛養(yǎng)菌如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌的檢出比例較低。本研究兒科病人以苛養(yǎng)菌感染為主，微生物工作者應(yīng)重視兒科苛養(yǎng)菌的分離與鑒定。

培養(yǎng)陽性結(jié)果主要標本來源為痰標本，以社區(qū)獲得性感染菌為主；其次為血液，主要為凝固酶陰性葡萄球菌，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，在血液標本檢出菌種中的比例較高，占49.2%(30/61例)。表皮葡萄球菌既是常見皮膚污染菌，也是重要的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)病原菌，此類菌株的檢出應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他感染指標，如降鈣素原(PCT)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)、 白細胞(WBC))、陽性報警瓶數(shù)、陽性報警時間(TTP)、影像學(xué)資料等判斷是否是引起感染病原菌。本研究檢出表皮葡萄球菌按照上述判斷原則，血液標本檢出表皮葡萄球菌TTP<16h感染， TTP>20h 污染為參考標準，以及根據(jù)血流感染(BSI)判斷標準、污染判斷標準[6]，結(jié)合多次送檢(特別是血液兒科)結(jié)果綜合判斷是否為病原菌，并積極與臨床溝通，要求臨床應(yīng)正確、規(guī)范采取血液培養(yǎng)標本，避免污染。

流感嗜血桿菌是一種只侵犯人類的革蘭陰性桿菌，為兒童社區(qū)獲得性感染的首位病原菌，來自呼吸道及腦脊液標本，對抗菌藥物的敏感性與申美靜等報道一致[7]，對紅霉素、夫西地酸天然耐藥。本研究檢測的流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株檢出率為60.9%，高于2016年全國平均水平(28.3%)[8]和國內(nèi)雷旻報道的45.74%[1]。肺炎鏈球菌來自呼吸道、血液及膿液標本，全部為非腦膜炎型,在陽性菌中最為多見，與國內(nèi)報道較一致[1,9]，可引起嚴重的肺部感染，甚至膿胸、敗血癥、腦膜炎等，最常見的肺炎鏈球菌血清型為血清型5[10]，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺菌株，出現(xiàn)少數(shù)耐氟喹諾酮類菌株，青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率2.1%，與張艷報道的44.43%[11]，李海燕報道的75.5%[12]，葉滿報道的67.65%、64.63%、80.22%[13]不一致，低于2016年全國平均水平(3.1%)[8]。肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率達到90.2%，與國內(nèi)報道的一致[4-5,13]，已不適于肺炎鏈球菌的治療用藥。肺炎鏈球菌中有部分粘液型，對大多數(shù)抗生素敏感，但其粗厚的莢膜具有抗吞噬、粘附、抗抗生素等作用，具有較強的致病性，應(yīng)密切關(guān)注其抗生素的臨床療效。卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感性與李振國報道的(除利福平外)一致[14],對甲氧芐啶天然耐藥，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株檢出率為83.7%,與袁少偉報道的85.71%較接近[15]。兒科常見分離菌株雖對氯霉素、氟喹諾酮類、四環(huán)素敏感性高，但由于有較大的毒性以及影響骨骼生長，兒童不宜應(yīng)用。

葡萄球菌屬未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素菌株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為25.6%，和四川省2015年檢出率23.2%較接近[5]，高于王群報道的17.65%[16],低于黃蓮芬報道的29.98%[17]以及2016年全國平均水平(38.4%)[8]，MRSA特有的mecA基因大量表達一種青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a),PBP2a與β-內(nèi)酰胺抗生素的結(jié)合率很低，引起耐藥。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為78.1%,和2016年全國平均水平(77.6%)[8]、四川省2015年平均水平(81.7%)[5]較接近。

腸桿菌科細菌主要來源于重癥監(jiān)護病房(NICU)，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，與邸春陽報道的較一致[18]，兩種菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)分別為50和45.5%，高于四川省2015年平均水平(47.3%、39.4%)[5]和2016年全國平均水平(45.2%、25.2%)[8]，產(chǎn)ESBL菌株對頭孢菌素類、單酰胺類、青霉素類具有較高的耐藥性，但對碳青酶烯類、頭孢酶烯類有較高的敏感性，對有酶抑制劑的藥物敏感，這與革蘭陰性桿菌高產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關(guān)。CRE以肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主，未檢出大腸埃希菌CRE。應(yīng)加強兒童產(chǎn)ESBL、CRE細菌的流行病學(xué)監(jiān)控，增強治療和控制措施在兒童中的意識[19]。腸桿菌科細菌對氨基糖苷類藥物敏感，但其有較強的腎、耳毒性以及神經(jīng)肌肉阻斷作用，不適于兒科及新生兒科的治療用藥。

腹瀉是兒童的常見疾病，其主要致病菌為傷寒沙門菌，以鼠傷寒沙門菌為主[20-21],本研究的腹瀉分離致病菌主要為鼠傷寒沙門菌，與國內(nèi)報道的一致[20-21]，沙門菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高[8]。腸球菌屬和念珠菌主要來源于尿液和血液，未檢出耐萬古霉素腸球菌(VRE)。

本研究詳細分析了兒科住院患者的病原菌分布及藥物敏感性特點，并與國內(nèi)部分報道做了比較，指出兒科患者以社區(qū)獲得性感染為主，對兒科醫(yī)生經(jīng)驗用藥具有指導(dǎo)作用，也為基層微生物工作者指明了兒科細菌培養(yǎng)的工作方向，創(chuàng)新性提出了血液感染的判斷原則。

4 結(jié)論

引起兒童感染的病原體較多，以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌感染為主，部分細菌耐藥率及多重耐藥率較高，特別應(yīng)加強對血液兒科、重癥兒科的ESBLs、CRE、MRSA、VRE的監(jiān)測及預(yù)防，正確合理選用抗菌藥物，減低細菌的耐藥率，控制多重耐藥菌的產(chǎn)生和擴散。