蔡青 夏敬慧 陳武榮

腦雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是將腦電圖的頻率和功率經雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)值,用0～100分度表示,用于監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度和評價意識狀態(tài)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,其受體選擇性(α2:α1)是可樂定的8倍,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用。以往研究表明,右美托咪定能夠提高羅哌卡因對臂叢神經阻滯的效果[1-2],但缺乏鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的客觀指標,并且對老年病人的研究也較少。本研究旨在觀察右美托咪定復合羅哌卡因對老年病人臂叢神經阻滯效果及BIS的影響,評價其有效性和安全性,指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫(yī)學倫理委員會批準,病人或家屬簽署知情同意書,選擇2016年12月至2017年6月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院行鎖骨或肩峰部位手術的老年病人50例,其中男23例,女27例,年齡65～80歲,平均(70.4±3.8)歲,體質量為50～70 kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:既往有明顯心、肺、精神、神經疾病史,肝腎功能不全,凝血功能障礙,服用腎上腺素受體激動劑或拮抗劑,長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。將病人隨機分為羅哌卡因+右美托咪定組(RD組)和羅哌卡因組(R組),每組25例。RD組男12例,女13例,平均(70.2±3.6)歲;R組男11例,女14例,平均(70.5±3.0)歲。2組病人在年齡、性別、身高、體質量方面差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 麻醉方法 2組病人均無術前用藥,入室后經鼻導管吸氧(氧流量5 L/min),監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)。開放外周靜脈,輸注乳酸林格氏液5 mL/(kg·h)。粘貼BIS電極片,前額正中為接地電極,右耳后為參考電極,右顳部為測量電極。將電極與監(jiān)護儀(BIS EEG VISTA,美國柯惠醫(yī)療)相連,通過程序自檢后連續(xù)監(jiān)測BIS值。囑病人仰臥位,患肢外展90°,前臂屈曲90°。常規(guī)皮膚消毒,在B超引導下于腋窩處分辨腋路臂叢神經的4根主要分支(橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經)。使用22G,50 mm穿刺針分別到達4根神經周圍,回抽無血后注入藥物,使4根神經被藥物充分浸潤。RD組注射藥物為0.375%羅哌卡因(阿斯利康,瑞典)29 mL+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥)1 mL(50μg)。R組注射藥物為0.375%羅哌卡因29 mL+生理鹽水1 mL。

1.3 觀察指標 給藥后,由另外一名麻醉醫(yī)生每3 min評價一次阻滯效果,直到給藥后30 min。采用針刺法評定橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經支配區(qū)域的感覺阻滯情況。感覺阻滯評分:1分為感覺正常,2分為感覺減退,3分為感覺消失。根據拇指的外展(橈神經)、對掌(正中神經)、內收(尺神經)、屈肘(肌皮神經)運動來評定運動阻滯情況。運動阻滯評分:1分為肌力正常,2分為肌力減退,3分為不能運動。神經阻滯起效時間=給藥后到所有神經阻滯評分達到3分的時間。如果在給藥后30 min仍沒有完全起效(所有神經感覺和運動阻滯評分都達到3分),則視情況加用局部麻醉或改為全身麻醉,同時剔除該病人。術后每30 min對病人隨訪1次,評價阻滯恢復情況,直到正常。神經阻滯維持時間=給藥后到所有神經阻滯評分恢復到0分的時間。記錄阻滯后即刻(T0)、10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，SpO2，呼吸頻率和BIS。同時觀察2組低血壓(收縮壓<90 mmHg,舒張壓<60 mmHg)、心動過緩(HR<55次/min)、缺氧(SpO2<90%)、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組阻滯時間和維持時間比較 與R組相比,RD組的感覺和運動阻滯起效時間較短,阻滯維持時間較長(P<0.05),見表1。

表1 2組阻滯時間比較

注：與R組比較，*P<0.05

2.2 2組不同時間MAP、HR、BIS的變化比較 與R組相比,RD組T1～T6時的HR、MAP、BIS較低(P<0.05);與T0相比,RD組的HR、MAP、BIS在T1～T6時較低(P<0.05),R組則無明顯變化(P>0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應比較 2組病人的呼吸頻率和SpO2在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RD組有3例(12.0%)病人發(fā)生心動過緩,經靜脈注射阿托品0.5 mg后恢復正常。2組病人均未出現(xiàn)低血壓、缺氧、惡心、嘔吐等不良反應。

表2 2組不同時間MAP、HR、BIS的變化比較

注：與R組比較，*P<0.05；與T0比較，△P<0.05

3 討論

臂叢神經阻滯具有對全身影響小、無呼吸抑制、術后恢復快、能提供良好術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點,是老年病人上肢手術的首選麻醉方法。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥,其毒性較低、作用時間較長,被廣泛用于各種區(qū)域阻滯麻醉。研究發(fā)現(xiàn),老年人的外周神經對局麻藥的敏感性增加[3],局麻藥作用時間延長,但容易出現(xiàn)中毒反應,所以本研究采用小劑量、低濃度的羅哌卡因進行臂叢神經阻滯。

老年病人的心血管系統(tǒng)調節(jié)能力較差,血壓波動較大。同時,由于術中緊張、手術操作等因素會導致病人HR加快,血壓升高,耗氧量增加,從而增加圍術期心腦血管不良事件的發(fā)生率。因此,適當?shù)逆?zhèn)靜和穩(wěn)定血流動力學顯得尤其重要。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低交感張力、穩(wěn)定血流動力學等優(yōu)點。與傳統(tǒng)的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物相比,右美托咪定可以引起生理性睡眠,使病人可以被喚醒并且配合指令[4],其鎮(zhèn)靜的機制是激活藍斑核α2受體[5]。右美托咪定是一個有效的局麻藥佐劑[6-7],用于外周神經阻滯時,可以縮短阻滯起效時間,延長阻滯維持時間,提高鎮(zhèn)痛質量,穩(wěn)定血流動力學并且沒有神經后遺癥[8]。右美托咪定的局部作用主要是通過阻斷C類神經纖維和小髓鞘神經纖維上的功能依賴性陽離子電流,使神經纖維處于超極化狀態(tài)而不能恢復到靜息膜電位,從而阻止神經纖維產生新的電流[9]。

老年病人可能存在聽力下降、反應能力降低、認知功能減退等因素,導致無法配合指令動作,所以一些主觀的鎮(zhèn)靜評分,如Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)都不能準確地反映出病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài),而測定BIS值時不需要病人接受指令,能更客觀地反映病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn),與單獨應用羅哌卡因相比,右美托咪定復合羅哌卡因應用于老年病人臂叢神經阻滯時,可以縮短感覺和運動的阻滯起效時間,延長阻滯維持時間。在RD組中,病人的BIS值在神經阻滯后持續(xù)降低至80左右,代表中等程度的鎮(zhèn)靜,且均未出現(xiàn)呼吸抑制和低氧血癥。右美托咪定通過激活中樞和外周的α2受體,降低交感張力,引起血壓下降和心率減慢。在一項Meta分析中發(fā)現(xiàn),右美托咪定組低血壓的發(fā)生率和對照組相同,但心動過緩發(fā)生率高于對照組[10]。本次研究中,RD組T1～T6的MAP和HR低于R組,有3位病人出現(xiàn)心動過緩,經靜脈注射阿托品0.5 mg后恢復正常,沒有病人發(fā)生低血壓,這與以往研究結果相似。

總之,右美托咪定50μg復合0.375%羅哌卡因用于老年病人腋路臂叢神經阻滯時,可以縮短感覺和運動阻滯的起效時間,延長阻滯維持時間,鎮(zhèn)靜效果好，血流動力學穩(wěn)定,但要警惕心動過緩的發(fā)生。