吳勁松 張艷 張懷中

心力衰竭(心衰)是老年病人最常見的心血管系統(tǒng)疾病之一[1]。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰是近些年來提出的一類特殊類型的心衰病人。目前,射血分?jǐn)?shù)保留的心衰發(fā)病機(jī)制不明,臨床多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為與年齡、性別、房顫、高血壓、糖尿病、腎功能不全、代謝綜合征及慢性肺部疾病明顯相關(guān)[2]。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人雖然左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常,但存在心室結(jié)構(gòu)的異常改變,需要早期積極的干預(yù)治療。比索洛爾是近些年來才應(yīng)用于臨床治療心衰、抑制心室重構(gòu)的重要藥物,目前相關(guān)報道較少。本研究在常規(guī)抗心衰藥物曲美他嗪的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用比索洛爾治療射血分?jǐn)?shù)保留的老年心衰病人,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2017年3月于我院就診射血分?jǐn)?shù)保留的老年心衰病人118例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有入選病人均簽署知情同意書。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合射血分?jǐn)?shù)保留型的臨床診斷,近1個月內(nèi)未應(yīng)用任何β受體阻滯劑;(2)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心衰,嚴(yán)重心律失常及心源性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病的病人。病人根據(jù)住院單雙號法分為試驗組和對照組。試驗組59例,其中男39例,女20例,年齡60～80歲,平均(69.75±5.15)歲,病程1～5年,平均(1.63±0.47)年,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級34例,Ⅳ級2例;對照組59例,其中男38例,女21例,年齡60～80歲,平均(69.76±5.14)歲,病程1～5年,平均(1.68±0.42)年,NYHA心功能分級:Ⅱ級22例,Ⅲ級35例,Ⅳ級2例。2組病人性別、年齡、病程及心功能分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組病人接受相同的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等基礎(chǔ)治療,對照組病人給予曲美他嗪(涿州東樂制藥有限公司,H20143092,規(guī)格20 mg/片)20 mg,每天3次口服;試驗組病人在此基礎(chǔ)上聯(lián)合比索洛爾(湖南健朗藥業(yè)有限責(zé)任公司,H20113187,規(guī)格5 mg/片)2.5 mg,每天1次口服。2組病人院內(nèi)均治療2周。囑病人出院1個月后門診隨訪檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人的治療效果,療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]:(1)顯效,病人治療后心功能分級改善 2 級以上;(2)有效,病人治療后心功能分級改善1級;(3)無效,病人治療后心功能無改善或加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。2組病人治療前后于清晨空腹抽取5 mL靜脈血,采用我院檢驗科全自動生化分析儀(日立7100型)檢測B型利鈉肽(BNP)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。采用我院心臟彩超室心臟彩色多普勒儀(飛利浦HD11型)進(jìn)行心功能指標(biāo)檢查[LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張早期血流峰速率(E)及舒張晚期血流峰速率(A)]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后,試驗組總有效率為96.61%,對照組總有效率為73.91%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.9324,P=0.0473)。見表1。

2.2 2組治療前后BNP和CRP水平變化 治療前,2組病人的BNP和CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組病人的BNP和CRP水平均顯著降低(P<0.01),且試驗組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較(n,%,n=59)

表2 2組治療前后BNP和CRP水平變化

注:與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組治療前后心功能改善情況 治療前,2組病人的LVEF、LVEDV、LVESV、LVEDD、E、A及E/A比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組病人的LVEF、LVEDV、E及E/A均顯著升高,LVESV、LVEDD和A均顯著降低,且試驗組病人的各項心功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)改善情況

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組病人治療期間均未出現(xiàn)心律失常、低血壓、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

射血分?jǐn)?shù)保留心衰的發(fā)病原因不明,但多數(shù)心衰的發(fā)病機(jī)制均與心臟神經(jīng)體液等因素相關(guān),最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下[4]。近些年來隨著對射血分?jǐn)?shù)保留心衰的深入研究發(fā)現(xiàn),雖然病人射血分?jǐn)?shù)正常,但是存在明顯的心臟舒張功能受限[5]。據(jù)此許多學(xué)者猜測射血分?jǐn)?shù)保留心衰可能是射血分?jǐn)?shù)低下心衰的一個過渡病理階段,屬于心臟的代償狀態(tài)[6]。但是基于2種疾病的發(fā)病原因及發(fā)病誘因明顯不同,也考慮是心臟的2種獨立疾病[7]。在流行病學(xué)及大量臨床資料進(jìn)展研究中發(fā)現(xiàn),射血分?jǐn)?shù)保留心衰病人的死亡率與射血分?jǐn)?shù)降低心衰病人的死亡率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,故針對射血分?jǐn)?shù)保留心衰病人的臨床早期診治也是非常有必要的[8]。

曲美他嗪可以明顯促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生,另外還可以減低心臟工作負(fù)荷,降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗,對降低心衰病人的心肌能量負(fù)荷效果顯著[9]。比索洛爾為β受體阻滯劑,可以降低心臟自身傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度,降低心肌耗氧量,且無明顯的負(fù)性肌力效應(yīng),因此是應(yīng)用于治療心衰的可靠藥物[10]。隨著臨床實踐研究的深入,發(fā)現(xiàn)比索洛爾對于改善心室重構(gòu)有顯著效應(yīng)[11]。這對于改善射血分?jǐn)?shù)保留心衰病人的心室重構(gòu),降低心室舒張功能障礙效果顯著。

本研究采用比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療射血分?jǐn)?shù)保留心衰的老年病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組治療后的總有效率明顯高于對照組,說明在曲美他嗪的基礎(chǔ)上聯(lián)合比索洛爾可以更顯著改善病人的心功能分級。CRP和BNP共同反映心衰發(fā)病機(jī)制中的體液致病過程。而在本次研究中發(fā)現(xiàn),試驗組病人治療后的BNP和CRP均顯著低于對照組病人,研究結(jié)果與陳美琴等[12]報道一致,說明比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪對改善心衰的體液發(fā)病機(jī)制效果顯著。

心臟彩超是判斷心功能指標(biāo)的一項重要客觀檢查。LVEDV、E和A反映心臟的舒張功能,LVEDV 容積越小,表明心臟舒張功能越差,E和A是舒張期左心室與左心房的壓力階差變化,E越高,A越小,反映心臟舒張充盈功能越好。LVESV反映心臟的收縮功能,心衰病人LVESV越小,收縮功能越好。LVEDD是反映心室重構(gòu)的一個客觀指標(biāo),LVEDD越高,表明心室重塑異構(gòu)越明顯,對心臟預(yù)后不利。本研究發(fā)現(xiàn),2組病人治療后LVEF、LVEDV、E及E/A均顯著升高,LVESV、LVEDD和A均顯著降低,且試驗組優(yōu)于對照組,說明聯(lián)合比索洛爾治療后,射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人的舒張功能顯著改善,我們分析一方面與比索洛爾的降低心肌耗氧量有關(guān),也與比索洛爾在抑制心室重構(gòu)的作用不可分割。2組病人在治療期間均未出現(xiàn)心律失常、低血壓、急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥,說明比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪用藥比較安全。

綜上所述,比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療老年病人合并射血分?jǐn)?shù)保留心衰的臨床療效顯著,可以明顯降低BNP和CRP水平,同時還可以有效改善心功能,抑制心室重構(gòu),病人預(yù)后較好。