王武 段書 譚宜

心力衰竭簡稱心衰,是一組復(fù)雜的臨床綜合征,是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的心室充盈或心排血量障礙[1]。2016年歐洲心力衰竭指南將心衰分成三類:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭[2]。中國心衰病人注冊登記研究發(fā)現(xiàn),HFpEF的住院病人占總心衰住院病人的42%[3]。隨著我國老齡化的日益嚴(yán)重,心衰的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要。本研究旨在通過檢測HFpEF病人的超聲心動圖常測參數(shù)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平,探討其對HFpEF的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將2013～2017年在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院診斷為HFpEF的161例病人作為HFpEF組,其中男80例,女81例,平均年齡(61.5±10.9)歲。HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年歐洲心力衰竭學(xué)會指南[2]:具有心衰的癥狀和(或)體征,左室射血分?jǐn)?shù)≥50%,利鈉肽水平升高即B型利鈉肽≥35 pg/mL和NT-proBNP≥125 pg/mL,有相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟疾病和(或)舒張功能不全。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[4]將HFpEF組分為4個亞組,其中心功能Ⅰ級組31例,心功能Ⅱ級組46例,心功能Ⅲ級組48例,心功能Ⅳ級組36例。另選擇同期的172例健康者作為對照組,其中男82例,女90例,平均年齡(60.2±10.7)歲。

1.2 觀察指標(biāo) (1)超聲心動圖常測參數(shù):左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、右心室橫徑(RVT)、右心房橫徑(RAT);(2)NT-proBNP。

1.3 檢查方法

1.3.1 超聲心動圖參數(shù)測定:對所有研究對象行超聲心動圖檢查,由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科的高年資超聲醫(yī)師獨(dú)立操作完成,他們對本次研究不知情。在胸骨旁左室長軸切面,分別于收縮末期測量LAD,舒張末期測量LVEDD、IVST、LVPWT;在心尖四腔心切面,分別于舒張末期測量RVT,收縮末期測量RAT。

1.3.2 血漿NT-proBNP濃度測定:所有研究對象均在治療用藥前采集肘靜脈血5 mL,采用電化學(xué)發(fā)光法測定血漿NT-proBNP濃度。

1.3.3 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計(jì)算公式:BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組與HFpEF組及其亞組間性別、年齡、BMI一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 超聲心動圖常測參數(shù) 與對照組相比,HFpEF亞組的LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT均增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HFpEF亞組中，LAD隨心功能等級的增加而增大;心功能Ⅳ級組的RVT、RAT顯著高于其他3組;心功能Ⅲ級、Ⅳ級組的IVST、LVPWT顯著高于其他2組(P<0.05)。LVEDD在HFpEF亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 NT-proBNP水平 HFpEF亞組的NT-proBNP水平均高于對照組,且隨著心功能分級的增加而增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4 超聲心動圖常測參數(shù)和NT-proBNP水平與心功能分級的相關(guān)性分析 NT-proBNP、LAD、LVEDD、RVT、RAT、IVST、LVPWT均與心功能分級呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.924、0.796、0.406、0.496、0.575、0.746、0.740,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 一般資料比較

表2 超聲心動圖常測參數(shù)在各亞組及對照組中的比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與心功能Ⅰ級比較,△P<0.05;與心功能Ⅱ級比較,☆P<0.05;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.05

表3 NT-proBNP在各亞組及對照組中的比較

注:與對照組比較,*P<0.01;與心功能Ⅰ級比較,△P<0.01;與心功能Ⅱ級比較,☆P<0.01;與心功能Ⅲ級比較,#P<0.01

3 討論

心衰是多種心臟疾病病情發(fā)展的終末階段,HFpEF病人約占心衰病人的一半,且其患病率將持續(xù)增加，預(yù)后與HFrEF相近或略好[4-5]。目前,HFpEF的發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床上對其重視不夠。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移,HFpEF病人因心衰再入院率和死亡率也隨之增高[6]。超聲心動圖是通過超聲特殊的物理特性來檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能的一種無創(chuàng)性檢查方法,可作為輔助診斷HFpEF的方法之一。在本研究中,主要以二維、M型超聲心動圖為基礎(chǔ),測量LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT等超聲心動圖參數(shù)。

國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，HFpEF病人的LAD顯著高于非心衰組,且隨著NYHA心功能分級的增加而增大[7],與本研究結(jié)果一致。張敬云等[8]研究發(fā)現(xiàn),HFpEF病人的LAD、RAT、RVT顯著高于非心衰組,這與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),在HFpEF亞組中，心功能Ⅳ級組的RVT、RAT顯著高于其他3組;心功能Ⅲ級、Ⅳ級組的IVST、LVPWT顯著高于其他2組,可能是由于HFpEF病人受多種因素的影響,引起心臟前后負(fù)荷過重,導(dǎo)致左心室舒張功能障礙,隨著病情的發(fā)展,肺循環(huán)壓力增高后引起右心室后負(fù)荷增加,從而引起上述不同程度的心腔擴(kuò)大和(或)心室壁的增厚等代償性改變,心臟的代償性變化會隨著心功能分級的增加而越加明顯。本研究結(jié)果顯示,LVEDD、LAD、RVT、RAT、IVST、LVPWT與心功能分級均呈正相關(guān),提示超聲心動圖常測參數(shù)與心功能分級的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。因此,超聲心動圖常測參數(shù)可為HFpEF病人的診斷及病情嚴(yán)重程度的評估提供重要的參考依據(jù)。

NT-proBNP是利鈉肽原分解后的無活性部分,在心臟容量和(或)壓力超負(fù)荷時,由心臟的心室釋放,在體內(nèi)幾乎全部由腎臟清除。NT-proBNP已經(jīng)廣泛的在臨床中應(yīng)用,它可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性[9],對于老年心衰的診斷效果令人滿意,雖然腎功能、貧血和炎癥的變化均與其相關(guān),但幾乎不影響其對心衰診斷性能[10]。2016年歐洲心力衰竭學(xué)會指南[2]也指出NT-proBNP水平可用于HFpEF的診斷。國外的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)NT-proBNP≥150 pg/mL或更高時,心衰的風(fēng)險(xiǎn)約增加18倍,NT-proBNP水平隨著心衰的加重而升高[11]。周文君等[12]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP隨心功能分級的增高而增高,血漿NT-proBNP與心功能具有明顯相關(guān),與本研究結(jié)果一致。國外的一項(xiàng)大型前瞻性登記研究發(fā)現(xiàn),HFmrEF和HFpEF病人NT-proBNP水平降低與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低47%、心衰住院率降低59%,復(fù)合降低54%相關(guān)[13]。Kang等[14]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP的血漿水平是HFpEF和HFrEF中最重要的預(yù)后因子。因此,NT-proBNP可以用于HFpEF病人的診斷、病情嚴(yán)重程度的評估、治療中的監(jiān)測和預(yù)后的判斷。

綜上所述,通過檢測超聲心動圖常測參數(shù)及血漿NT-proBNP水平,并結(jié)合臨床癥狀與體征,可提高診斷HFpEF的準(zhǔn)確率,可用于評估HFpEF病情的嚴(yán)重程度,從而盡早有效地防止和延緩心衰的發(fā)展，改善心衰的預(yù)后，降低死亡率。