何小衛(wèi) 孫才智 秦海東

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年病人最常見的呼吸道疾病之一,重癥COPD急性加重(AECOPD)病人常需要接受機械通氣,由于COPD病人氣流受限不可逆、心功能下降、并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎及營養(yǎng)不良等因素,晚期病人容易發(fā)生呼吸機依賴導(dǎo)致脫機困難,從而增加住院時間。研究發(fā)現(xiàn),COPD病人的血液常處于高凝狀態(tài),也稱血栓前狀態(tài)(prethrombotic state,PTS),容易導(dǎo)致動脈血栓形成[1]。文獻(xiàn)報道,尸檢中發(fā)現(xiàn)AECOPD死亡病人多有細(xì)小動脈血栓形成[2-3]。因此,我們對AECOPD病人的凝血指標(biāo)血小板顆粒蛋白-140(granular membrane protein 140, GMP-140)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、D-二聚體(D-dimer,D-D)進(jìn)行回顧性分析,旨在探討凝血功能異常是否為COPD病人發(fā)生脫機困難的危險因素,為臨床上此類病人的抗凝治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2009年2月至2017年12月期間我院收治的148例接受有創(chuàng)機械通氣的AECOPD病人作為研究對象。所有病例按有無發(fā)生呼吸機依賴分為2組,脫機困難組40例(A組)及非脫機困難組108例(B組)。A組年齡67～85歲,平均(75.1±6.6)歲,男30例,女10例;B組年齡62～88歲,平均(73.8±7.2)歲,男69例,女39例。2組間性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):COPD病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn),均接受有創(chuàng)機械通氣。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘、肺梗死、肺癌、成人呼吸窘迫綜合征、氣胸、肺結(jié)核等)、血液系統(tǒng)或風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性肝腎功能不全及服用促凝或抗凝藥物等。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 GMP-140測定:取外周靜脈血2 mL,離心,丹麥PEKINEINMER WIZARD-1470γ計數(shù)儀進(jìn)行檢測,試劑由蘇州大學(xué)提供。

1.2.2 常規(guī)凝血指標(biāo)檢測:采集外周靜脈血2 mL,用法國STAGO公司全自動血凝儀立即檢測,試劑由該公司配套提供。

2 結(jié)果

2.1 GMP-140水平及常規(guī)凝血指標(biāo)比較 與正常參考值相比,A、B組病人血清中GMP-140水平均明顯升高(P<0.05),2組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);A、B組凝血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)D-D、APTT、PT均有明顯異常,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同GMP-140水平與A、B組病人分布關(guān)系 從GMP-140 升高1.6倍至2.3倍,逐步探索2組病人分布的規(guī)律,進(jìn)行卡方檢驗后發(fā)現(xiàn),2組病人GMP-140 水平升高1.6～1.9倍時,比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義, A組病人升高2.0倍及以上的比例明顯高于B組,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

COPD是老年病人常見的慢性呼吸道疾病,AECOPD是以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征,但不是單純的氣道內(nèi)疾病,還是一種累及全身的肺血管性疾病[4]。由于COPD病人肺內(nèi)通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致慢性缺氧,繼發(fā)紅細(xì)胞增多和血黏滯度增高,引起血流高黏、高聚、高凝及微血栓形成。急性發(fā)作時由于嚴(yán)重感染、酸中毒等原因,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原組織暴露,刺激血小板黏附和聚集,從而激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致AECOPD病人出現(xiàn)各種凝血功能紊亂,加重病情。

表1 2組GMP-140水平及常規(guī)凝血指標(biāo)比較

注:與B組比較,*P<0.05

表2 不同GMP-140水平與A、B 2組病人分布關(guān)系

GMP-140是存在于血小板α顆粒膜上的糖蛋白,具有介導(dǎo)活化血小板或內(nèi)皮細(xì)胞的功能,在早期出血和血栓形成中起重要作用。GMP-140升高是血小板活化的標(biāo)志,是一種血栓前狀態(tài)。前期我們研究發(fā)現(xiàn),AECOPD病人血清GMP-140水平與急性生理和慢性健康評分及動脈血二氧化碳分壓呈正相關(guān)(P<0.05),AECOPD均伴有凝血纖溶異常,其異常程度與AECOPD病情嚴(yán)重程度有關(guān),表明GMP-140能反映病人的病情嚴(yán)重程度[5]。在此研究基礎(chǔ)上,鮑磊等[6]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對AECOPD病人加用低分子肝素治療,能顯著降低病人GMP-140水平,改善血氣分析,縮短機械通氣時間,顯著提高療效。

本研究發(fā)現(xiàn),接受有創(chuàng)機械通氣的AECOPD病人,血清中GMP-140水平均較正常值明顯升高。其中脫機困難病人血清GMP-140較正常值平均升高2.28倍,非脫機困難病人則平均為1.88倍,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸機依賴組病人出現(xiàn)的GMP-140升高2.0倍比例明顯多于非呼吸機依賴組病人,提示GMP-140較正常值升高2.0倍以上是AECOPD病人可能發(fā)生呼吸機依賴的一個危險因素。此危險因素與AECOPD病人體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活有關(guān),對于此類病人,我們需要關(guān)注其凝血纖溶狀態(tài),必要時及時給予抗凝治療。已有研究發(fā)現(xiàn),COPD病人既往COPD Ⅲ級以上、急性加重次數(shù)每年≥3次、心功能≥3級、并發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎、應(yīng)激性潰瘍、體質(zhì)量指數(shù)<18與呼吸機依賴關(guān)系密切[7],本研究也有同樣結(jié)果。對于GMP-140明顯異常的AECOPD病人,若沒有禁忌證,積極給予抗凝治療可能會緩解呼吸機依賴,對盡早脫機有益。