趙恒飛，盧先彬，鄭 芳，高 龍

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院肛腸科，重慶 墊江 408300）

肛門失禁又稱大便失禁，是指各種原因引起的肛門直腸蓄控功能障礙，不自主的排便和排氣?？砂l(fā)生于各年齡段，一般老年人比年輕人多見，女性比男性多見。由于糞便隨時(shí)可能漏出，嚴(yán)重降低患者自我認(rèn)可并造成社交障礙，影響心理健康及生活質(zhì)量。同時(shí)，排出的黏液及糞便刺激周圍皮膚，可進(jìn)一步導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生濕疹、潰瘍等病變［1］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為本病既可由器質(zhì)性病因引起也可由功能性病因引起，以后者較為常見，臨床治療方法較多。本研究予以生物反饋結(jié)合針刺治療功能性肛門失禁，通過(guò)比較治療前后肛門失禁生活質(zhì)量評(píng)分及Wexner評(píng)分變化以評(píng)價(jià)該治療方案的臨床療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共30例，均為2016年10月至2018年3月我院門診或住院治療的肛門失禁患者。男9例，女21例；年齡20～30歲1例，31～40歲2例，41～50歲6例，51～60歲13例，61～70歲6例，71～80歲2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛門失禁的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受其他臨床試驗(yàn)或擅自采用其他治療方法；②未能堅(jiān)持接受全部療程及隨訪；③由于顱腦（如癡呆）、脊髓、骶神經(jīng)根、混合病變（如多發(fā)性硬化癥）、外周或自主神經(jīng)病變（如糖尿病）導(dǎo)致的神經(jīng)支配輕度異常；④與多系統(tǒng)疾病（如，硬皮病）有關(guān)的肛門括約肌異常；⑤大便失禁主要或基本病因是結(jié)構(gòu)異?；蛏窠?jīng)病變。

2 治療方法

治療前解釋清楚生物反饋及針灸治療肛門失禁的原理、生物反饋正確的訓(xùn)練方法、治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題、以及適宜的日常飲食和排便習(xí)慣，并取得患者的積極配合。

在以下治療方案的基礎(chǔ)上針對(duì)不同病機(jī)選擇相應(yīng)的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練。①標(biāo)準(zhǔn)肛門失禁生物反饋模版的訓(xùn)練。首先將電極探頭置入患者肛門內(nèi)，讓患者觀看顯示屏上自己的肌電活動(dòng)圖像及預(yù)期達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練圖像，然后指導(dǎo)患者邊觀察屏幕，邊嘗試自行調(diào)整肛門用力方式，盡最大可能使自己的肌電圖像于預(yù)期圖像重合。每天訓(xùn)練1次，每次30min。②降低直腸感覺閾值的訓(xùn)練［2-3］。直腸感覺閾值較高的患者可著重加強(qiáng)此項(xiàng)訓(xùn)練。將帶有氣囊的導(dǎo)管置入直腸約一食指并固定，首先緩慢向氣囊充氣以使其膨脹達(dá)到感覺閾值，然后放出5-10mL空氣，同時(shí)讓患者在知情的情況下，反復(fù)注氣、放氣，讓患者牢記氣囊膨脹時(shí)直腸感覺，然后在患者不知情的情況下，隨機(jī)選擇注氣或不注氣，如果患者判斷正確的次數(shù)大于75%，說(shuō)明直腸感覺閾值已達(dá)到這一水平，然后再適度減少注氣量，如此重復(fù)訓(xùn)練，直至直腸感覺閾值下降到正常水平。③建立外括約肌正常收縮反射的訓(xùn)練［2-3］。外括約肌收縮較慢或肛管靜息壓較低的患者可著重加強(qiáng)此項(xiàng)訓(xùn)練。用與上一訓(xùn)練同樣的裝置，充氣至患者感覺到直腸球囊膨脹后，囑其立即收縮肛門，通過(guò)不斷重復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，使患者形成條件反射，一旦直腸出現(xiàn)輕微膨脹感覺，肛門外括約肌就能立即進(jìn)行反射性收縮，來(lái)防止大便的自行漏出。④小球囊訓(xùn)練結(jié)合Kegel模板訓(xùn)練［4］?；颊咴卺t(yī)院機(jī)器上進(jìn)行盆底生物反饋，同時(shí)需自行家庭配合訓(xùn)練。用與上一訓(xùn)練同樣的裝置，向球囊充氣，當(dāng)直腸有脹感時(shí)關(guān)閉閥門，使球囊氣體不能溢出，再反復(fù)肛門收縮10s－放松10s—收縮10s—放松10s循環(huán)鍛煉，每日鍛煉不少于120個(gè)循環(huán)，可分為1～2次，每次至少30min；收縮必須是持續(xù)的夾緊肛門，只用肛門的力量（四肢、肚子、臀部肌肉等其他地方盡量不要用力，保持正常平穩(wěn)呼吸）。治療期間及治療后，均要求患者在家中自行堅(jiān)持以上訓(xùn)練。

針刺治療。針刺［5-6］取穴在基礎(chǔ)穴位（前側(cè)取天樞、腹結(jié)、氣海、足三里、上巨虛、三陰交；后側(cè)取中髎、下髎、大腸腧、腎俞、足運(yùn)感區(qū)）上據(jù)具體情況調(diào)整，患者常有自卑、孤獨(dú)、抑郁等情志異常，可適當(dāng)增加調(diào)節(jié)情志的穴位。穴位定位依據(jù)《針灸經(jīng)穴定位國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》。操作方法：留針30min，每15min行針1次，予小幅度提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每日1次，前側(cè)后側(cè)可交替進(jìn)行，分別為隔日1次。天樞、足三里相配，中髎、下髎相配，用電針，予疏密波，頻率2Hz/100Hz，強(qiáng)度以感覺舒適為度，每天1次，每次30min。

每周5次，每個(gè)療程10次，治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

分別在治療前及治療結(jié)束1個(gè)月后，采用國(guó)際通用的Wexner評(píng)分［7］評(píng)價(jià)肛門失禁程度及大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分（FIQOL）。

Wexner評(píng)分包括5個(gè)條目（干便失禁、稀便失禁、氣體失禁、是否需要襯墊、生活方式改變），分為5個(gè)等級(jí)。0分為從不，1分為很少 （小于1次/月），2分為有時(shí)（1次/周），3分為通常（1次/天），4分為總是（每天發(fā)生）?？偡譃?-20分，得分越高，提示病情越嚴(yán)重。

大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分（FIQOL）包含4個(gè)維度：生活方式、行為方式、抑郁／自我接受和應(yīng)對(duì)尷尬，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好，分值為1分（總是）、2分（從無(wú)）、3分（強(qiáng)烈同意）、4分（強(qiáng)烈反對(duì)）。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

治療前后Wexner評(píng)分及FIQOL評(píng)分比較見表1。

表1 治療前后Wexner評(píng)分及FIQL評(píng)分比較 （分，±s）

表1 治療前后Wexner評(píng)分及FIQL評(píng)分比較 （分，±s）

時(shí)間 FIQOL評(píng)分 Wexner評(píng)分生活方式 行為方式 自我感覺 窘迫治療前 2.47±0.592.94±0.822.77±0.622.41±0.7810.36±2.43治療后 2.83±0.423.25±0.633.26±0.592.86±0.768.41±2.12 P 0.042 0.114 0.019 0.036 0.021

5 討 論

肛門失禁為肛腸科的常見疾病，病理機(jī)制較復(fù)雜，治療方法也較多樣化，但目前仍未有統(tǒng)一的共識(shí)治療方案，除增加纖維素膳食及間歇排便以保持肛門直腸空虛外，大多由臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況采取個(gè)性化治療，如長(zhǎng)期腹瀉者可給予止瀉藥抑制腸道蠕動(dòng)及腸液分泌，明顯括約肌外傷者予手術(shù)修補(bǔ)，精神因素導(dǎo)致者予心理治療。除少數(shù)肛門失禁可明確判斷主要病因外，臨床最常見的肛門失禁大都病因復(fù)雜，常見的有恥骨直腸肌功能障礙、直腸感覺閾值升高、肛門括約肌張力及耐疲勞下降、陰部神經(jīng)反射通路障礙等，上述病因多同時(shí)存在且無(wú)明顯主次分別［8］。

生物反饋是近年來(lái)逐漸在我國(guó)得到推廣的一種新式治療方式。借助現(xiàn)代電子儀器，將某些生理功能加以描記；同時(shí)轉(zhuǎn)換為聲、光等反饋信息，使根據(jù)反饋信號(hào)學(xué)習(xí)調(diào)整部分內(nèi)臟和軀體功能，逐步糾正自身的功能障礙，達(dá)到防治疾病的目的。生物反饋治療具有無(wú)痛、無(wú)不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)［9］，目前公認(rèn)生物反饋可促使括約肌的II型肌纖維向I型肌纖維轉(zhuǎn)化，增加了I型肌纖維的密度，即增加了耐疲勞肌的比例，肌肉抗疲勞性明顯增強(qiáng)［10］，故生物反饋治療可加強(qiáng)肛門括約肌及恥骨直腸肌對(duì)大便排出的阻礙、推遲能力。降低直腸感覺閾值的訓(xùn)練是通過(guò)提高直腸對(duì)糞便刺激的敏感性，提早感知到糞便的存在，在肛門內(nèi)括約肌發(fā)生松弛反射允許排便之前就立即收縮肛門外括約肌來(lái)防止肛門失禁的發(fā)生［11］，同時(shí)也使直腸儲(chǔ)存的便量不至于過(guò)多而給外括約肌抑制排便造成難度。建立外括約肌正常收縮反射的訓(xùn)練可以通過(guò)建立條件反射來(lái)縮短從直腸感知糞便到外括約肌收縮抑制排便的時(shí)間，減少漏便的可能性。

中醫(yī)認(rèn)為，本病為虛證，病位在大腸與肛門，責(zé)之在脾與腎，在脾則中氣下陷、升舉無(wú)力，在腎則氣虛不攝，封藏?zé)o力，肛門失約；故施針手法以補(bǔ)為主，取穴以“前后配穴”結(jié)合局部解剖取穴為指導(dǎo)思想。天樞為大腸經(jīng)的募穴，可調(diào)節(jié)大腸功能，且為人體氣機(jī)之樞紐，有補(bǔ)氣調(diào)氣之作用，配合大腸腧及保健要穴足三里，調(diào)理腸腑之功效進(jìn)一步加強(qiáng)。三陰交為足少陽(yáng)腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的交會(huì)穴，既可健脾，亦可補(bǔ)腎，配合氣海，增強(qiáng)益氣培元固腎之功。中髎、下髎為就近取穴，不僅可健脾止瀉，更可通過(guò)對(duì)局部神經(jīng)的刺激，來(lái)刺激肛門直腸的肌肉、神經(jīng)，使恢復(fù)正常的神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能，糾正局部肌肉松弛和感覺異常的病理狀態(tài)。電針除可加強(qiáng)氣感外，通過(guò)對(duì)中髎、下髎的低頻電流刺激，可增強(qiáng)刺激盆底神經(jīng)，重建神經(jīng)興奮性，刺激盆底橫紋肌，增強(qiáng)其肌肉的收縮力［12］。甚至通過(guò)傳入神經(jīng)與大腦相聯(lián)系，促使大腦重新整合盆底各部分信息，消除異常信號(hào)引起的錯(cuò)誤認(rèn)知，協(xié)調(diào)各肌肉運(yùn)動(dòng)，從而改善患者的控便功能，并且可根據(jù)患者自身感受隨時(shí)進(jìn)行電流強(qiáng)度的調(diào)整，達(dá)到最舒適的感覺和最大的療效。而對(duì)于針刺療法，目前已證明其療效確切［2，5］，且具有簡(jiǎn)便宜行、費(fèi)用低廉、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

研究結(jié)果顯示，生物反饋結(jié)合針刺療法治療功能性大便失禁可明顯改善肛門失禁程度及生活質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)單、痛苦小。