楊云 王家偉 李作坤

摘要 竇室傳導(dǎo)在臨床不常見，容易被忽視或誤診而導(dǎo)致?lián)尵炔涣Α１狙芯糠治龈哜浹Y致竇室傳導(dǎo)1例，救治成功。

關(guān)鍵詞 高鉀血癥；竇室傳導(dǎo)；救治

竇室傳導(dǎo)是1969年由Bellet和Shent提出的心電圖名詞，又名竇室節(jié)律、彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯、高鉀性彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯并高度室內(nèi)阻滯。其心電圖特點(diǎn)是P波消失，QRS波群增寬，T波振幅降低，QT間期早期縮短、晚期延長。早期識(shí)別和處理對(duì)搶救患者生命具有重要意義。筆者收治1例重度高鉀血癥導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)患者，經(jīng)積極救治，療效滿意。

病歷資料

患者，女，44歲，因“突發(fā)心悸、頭暈2h”入院。既往有“慢性腎功能不全、尿毒癥期”病史，規(guī)律透析治療。入院體檢示BP 130/80 mmHg。平車送入病房，腎病面容，意識(shí)清楚，精神差，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性噦音，心率125次/mm，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。入院心電圖檢查示寬QRS波心動(dòng)過速（圖1）。急查血生化：尿素氮38.7 mmol/L，肌酐1306 umol/L，尿酸745 umol/L.碳酸氫根11 mmol/L，血糖3.58 mmol/L，血清鉀8.8 mmol/L，血清肌鈣蛋白1.36 ng/mL。結(jié)合患者病史及血生化檢查結(jié)果，考慮入院心電圖為竇室傳導(dǎo)。立即給予葡萄糖+胰島素靜滴、葡萄糖酸鈣靜注，同時(shí)緊急血液透析治療，后復(fù)查電解質(zhì)示血清鉀4.8 mmol/L；復(fù)查心電圖，恢復(fù)正常竇性心律（圖2）。

討論

鉀離子對(duì)心肌的傳導(dǎo)和復(fù)極化十分重要。高鉀血癥時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)流出細(xì)胞外速度增快，動(dòng)作電位3相縮短，坡度陡峻，整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)限縮短。上述改變通常在血鉀濃度> 5.5mmol/L時(shí)出現(xiàn)。血鉀濃度增高，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度梯度減少而致靜息期膜電位減少，引起0相上升速度減慢，幅度減低，出現(xiàn)QRS增寬，心室內(nèi)阻滯。當(dāng)血鉀濃度> 6.5 mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)QRS波增寬。血鉀濃度> 7.0 mmol/L時(shí)，抑制心房肌的激動(dòng)與傳導(dǎo)，P波振幅減小，時(shí)限延長。當(dāng)血鉀濃度> 8.5 mmol/L時(shí)，P波消失。竇房結(jié)是否受到抑制，在此種情況下很難判斷?？赡芨]房結(jié)仍在發(fā)出激動(dòng)，而心房肌因受抑制不能受激。但激動(dòng)仍循3個(gè)結(jié)間束通過交界區(qū)下傳心室，稱之為竇室傳導(dǎo)^[1]。

因血鉀升高而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位，依次為心房肌、房室結(jié)、His束、浦肯野纖維及心室肌嘲。故患者高鉀血癥時(shí)心房傳導(dǎo)完全被阻滯，表現(xiàn)為P波消失，心室肌傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為QRS波增寬。竇室傳導(dǎo)是一種少見的嚴(yán)重的心律失常，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)、心室顫動(dòng)等惡性心律失常。但臨床所見血鉀濃度與心電圖變化關(guān)系并不能完全與上述所舉血鉀測量數(shù)字吻合，這種差異是可以理解的。因?yàn)榛颊叱３４嬖谄渌娊赓|(zhì)紊亂，另外如果患者存在原有心臟病心電圖改變，如心肌肥厚、缺血或使用藥物，都可使高鉀血癥的有關(guān)心電圖表現(xiàn)變得不典型，應(yīng)注意區(qū)別。竇室傳導(dǎo)絕大多數(shù)都是由嚴(yán)重高鉀血癥引起，通常被視為特征性改變。臨床上，急、慢性腎功能衰竭是造成高鉀血癥的主要原因。本例患者患慢性腎功能不全，本次起病以“心慌、頭暈”為主訴，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，觀察本例患者心電圖，P波消失，QRS波極度增寬達(dá)>200 ms，部分導(dǎo)聯(lián)可見QRS波與T波融合。由于患者心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，需要與室性心動(dòng)過速相鑒別。結(jié)合本例患者既往腎功能不全病史，血生化檢查提示高鉀血癥，應(yīng)考慮到竇室傳導(dǎo)可能，如判斷錯(cuò)誤，以室性心動(dòng)過速給予電復(fù)律治療，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

本例心電圖表現(xiàn)為典型的高鉀血癥和竇室傳導(dǎo)。經(jīng)降血清鉀及緊急透析治療后，竇室傳導(dǎo)消失，正常竇性心律恢復(fù)。臨床上竇室傳導(dǎo)少見，易被忽視或誤診而導(dǎo)致?lián)尵炔涣?，因此，臨床醫(yī)師在閱讀心電圖時(shí)要結(jié)合患者的病史、既往病史以及相關(guān)血液檢查結(jié)果，做出正確判斷，及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：174.

[2]甘劍挺，劉明，吳鵬，等.高血鉀致極緩型竇室傳導(dǎo)1例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（3）：276.