韓 飛 項世龍

高鉀血癥是慢性腎臟病(CKD)患者常見的代謝并發(fā)癥之一,也是 CKD 晚期主要死亡原因之一。研究顯示,高鉀血癥在總?cè)巳褐邪l(fā)生率約為 6.8%,而在 CKD 患者中約為 22.8%。CKD患者隨著腎功能的惡化,高鉀血癥發(fā)生率明顯增加。有研究表明在估算的腎小球濾過率(eGFR)<75 ml/(min·1.73m2)時,高鉀血癥風險開始增加,CKD4期以上患者的發(fā)生率甚至高達40%。此外,CKD患者往往合并多種并發(fā)癥,如糖尿病、心血管疾病尤其是心力衰竭等,患者常需要使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑(RAASi)、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑等治療,這些治療均可增加高鉀血癥風險。RAASi是引起CKD患者并發(fā)高鉀血癥最主要的藥物,使用RAASi的患者隨訪5年,約30%患者出現(xiàn)高鉀血癥,導致38%～47%患者減量或停藥。

CKD患者發(fā)生高鉀血癥有如下特點:(1)發(fā)生率高。(2)發(fā)生隱匿,缺乏特異性表現(xiàn),心電圖在判斷高鉀血癥嚴重程度方面的特異度及敏感度均不高,多數(shù)高鉀血癥可無心電圖異常表現(xiàn),甚至超過半數(shù)重度高鉀血癥患者無典型心電圖改變。(3)危害性大,可導致心血管相關(guān)死亡和全因死亡風險明顯增加。研究表明,即使是輕度的高鉀血癥(血鉀≥5.0 mmol/L),死亡率增加的風險已經(jīng)很明顯,表明鉀≥5.0 mmol/L即需引起腎科醫(yī)師注意,其發(fā)生室性心律失常風險為2.29倍,心臟驟停風險為3.26倍。(4)隨著腎功能的進展,其復發(fā)風險逐步增加,且復發(fā)間隔時間逐漸縮短。(5)高危因素多,情況相對復雜,使用RAASi治療者更易發(fā)生。因此,我國CKD血鉀管理共識提出將高鉀血癥診斷關(guān)口前移,推薦血鉀>5.0 mmol/L即可診斷高鉀血癥。診斷標準前移,有利于加強臨床醫(yī)師對高鉀血癥的重視。

CKD患者高鉀血癥可根據(jù)治療的緊迫性不同分為急性管理及慢性管理。急性管理針對高鉀血癥急癥:(1)存在高鉀血癥的臨床體征或癥狀,其嚴重臨床表現(xiàn)多為肌無力或麻痹、心臟傳導異常以及心律失常等。(2)重度高鉀血癥(>6.0 mmol/L)患者,即使是不存在臨床體征和癥狀。(3)伴持續(xù)性組織分解或鉀吸收的中度高鉀血癥(>5.5 mmol/L)合并顯著腎功能受損者。應采取迅速起效的療法,包括靜脈給予鈣劑拮抗高鉀血癥的細胞膜作用,胰島素加葡萄糖促使鉀進入細胞內(nèi),迅速清除多余鉀離子的治療(腎功能輕度受損時用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑,腎功能嚴重受損時用胃腸道鉀結(jié)合劑或透析),糾正低血容量和停用可能增加血清鉀的藥物。

急性降鉀的目的是立即恢復細胞膜的正常電生理環(huán)境以避免心律失常,而慢性管理的目的是糾正高鉀血癥潛在因素防止高鉀血癥復發(fā)。鑒于高鉀血癥長期持續(xù)與反復發(fā)作的特點,以及對 CKD患者預后的影響,需加強對慢性高鉀血癥的診斷與評估。(1)建議每年至少檢測2次血鉀;(2)強烈建議在開始RAASi治療前、后1～2周以及每次劑量增加時評估血鉀水平;(3)心電圖仍是診斷高鉀血癥的重要工具,需關(guān)注CKD患者心電圖表現(xiàn)。高鉀血癥的慢性管理通常從明確和消除可糾正的原因開始,有效的干預措施包括低鉀飲食、促進鉀排泄、減量或停用升高血清鉀的藥物。以下將重點討論臨床關(guān)切度較高的幾個問題。

RASSi的使用問題

RAASi能有效改善腎臟和心血管結(jié)局,但也會增加高鉀血癥的風險,成為阻礙CKD和心力衰竭患者RAASi長期使用的主要原因。為了維持正常的血清鉀水平,臨床常用的輔助RAASi維持治療的方法包括飲食限鉀、碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒、增加利尿劑劑量以增強腎鉀排泄,或使用腸道鉀結(jié)合劑在腸道內(nèi)結(jié)合鉀等。目前,某些干預措施的長期使用仍存在一定的副作用,如鈉潴留、加速腎功能下降等,導致了RAASi治療的中止率仍較高。需要既有效、長期使用耐受性也較好的治療方式來控制血鉀。

近年來,臨床應用2種新型口服鉀結(jié)合劑為帕替羅姆和環(huán)硅酸鋯鈉。傳統(tǒng)胃腸道陽離子交換劑長期使用的耐受性欠佳,從現(xiàn)有臨床研究結(jié)果來看,環(huán)硅酸鋯鈉可能有望改變長期使用RAASi造成的高鉀血癥的困局,同時可能減少由于高鉀血癥而需要開始腎臟替代治療的風險。關(guān)于新型鉀結(jié)合劑長期使用的安全性仍需更多的臨床研究論證。另外,新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑—非奈利酮也已進入臨床。在慢性心力衰竭合并CKD患者中的臨床試驗表明,與螺內(nèi)酯相比,非奈利酮具有增強的抗炎、心臟和腎臟保護作用,并降低了遠端小管的保鉀能力,高鉀血癥的發(fā)生率較低。

RAASi用藥期間的監(jiān)測及停藥指征的把握也很重要?；谀壳暗呐R床研究數(shù)據(jù),及2014年英國國家臨床中心(NICE)指南的建議,在開始及增加RAASi劑量后1周、1月、2月、3月及此后每3～4個月需監(jiān)測血鉀和血清肌酐水平。治療前血鉀>5.0 mmol/L的CKD患者不應常規(guī)服用RAASi;在治療期間,血鉀閾值控制在5.0 mmol/L,若血鉀為5.0～5.5 mmol/L, 建議減量或停藥,若>5.5 mmol/L,則應停藥。需要特別指出的是,當血鉀>5.0 mmol/L或>5.5 mmol/L開始減量或停藥時,應同時開始使用降鉀藥物。對CKD、2型糖尿病或心力衰竭患者進行的回顧性研究表明,血鉀4.0～4.5 mmol/L時,患者的死亡率最低,>5.0 mmol/L或<4.0 mmol/L時,死亡率顯著增加。

輕度至中度慢性高鉀血癥的管理

輕度至中度慢性高鉀血癥(5.0～6.0 mmol/L)的治療必須考慮CKD分期、尿量及用藥情況等,進行個體化干預,并與飲食控制和減量/停藥相結(jié)合。主要治療措施:(1)如合并代謝性酸中毒(HCO3<22 mmol/L),口服碳酸氫鈉(3～5 g/d),但其降低晚期CKD患者血鉀的效果不顯著。(2)袢利尿劑或/和噻嗪類利尿劑,需要仔細監(jiān)測體重、血壓和腎功能,以防止低血容量和腎功能下降。(3)鉀結(jié)合劑的使用,詳見前文。

維持性血液透析患者的血鉀管理

目前常規(guī)血液透析的間歇治療模式對于易患高鉀血癥的患者具有潛在的危險性。為避免正?；蚱哜洈z入量患者體內(nèi)鉀的積累,常常需使用低鉀透析液以實現(xiàn)鉀平衡,但會導致血清鉀水平的顯著波動。透析前血鉀水平逐漸上升到較高水平,只在透析期間和透析后的短時間內(nèi)下降到較低的水平,如此迅速的細胞外鉀濃度變化可能會導致危險的心律失常。盡管缺乏正式的臨床試驗,現(xiàn)有的觀察性研究表明,透析前高鉀血癥與死亡率增加相關(guān),而使用低鉀透析液與心源性猝死風險增加相關(guān)。這一問題的潛在解決方案包括延長透析時間(可使用鉀濃度相對較高的透析液),增加透析頻率,或透析間期服用碳酸氫鈉、鉀結(jié)合劑等。

綜上所述,高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)與精準管理,對于改善患者預后具有重要意義。臨床上治療模式應從偶然發(fā)現(xiàn)的急性高鉀血癥的間歇性管理,轉(zhuǎn)向旨在使血鉀穩(wěn)態(tài)正常化的預防為主的長期管理,避免血清鉀水平的大幅波動。同時通過多舉措的精準管理在保證部分治療藥物(尤其是RAASi)益處的同時,避免高鉀血癥的發(fā)生或再發(fā)。