趙 青 李 珍

(1 武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院、武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心， 湖北武漢，430072；2 中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872)

一、研究背景

近年來(lái)，在不斷加速的人口老齡化背景下，全國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老年人已達(dá)4063萬(wàn)，約占老年人口總數(shù)的18.3%，占總?cè)丝诘?%，老年照護(hù)問題引起社會(huì)各界的關(guān)注。十九大報(bào)告將“健康中國(guó)”提到戰(zhàn)略高度，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化更離不開養(yǎng)老、孝老、敬老體系的構(gòu)建和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索。有關(guān)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)模式的選擇，盡管在實(shí)踐中已經(jīng)有15個(gè)城市開展了長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式的試點(diǎn)，但如何構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)制度仍在探索階段。目前學(xué)界對(duì)制度模式的研究，主要集中在對(duì)美國(guó)“商業(yè)保險(xiǎn)加政府兜底模式”的介紹，[1]以及對(duì)德國(guó)、日本、荷蘭等社會(huì)保險(xiǎn)式長(zhǎng)期護(hù)理制度的推崇，[2] [3]政策實(shí)踐亦是主要參考以德、日為代表的社會(huì)保險(xiǎn)模式，而對(duì)其他制度模式的了解十分匱乏。其中，對(duì)老牌福利國(guó)家英國(guó)的關(guān)注尤顯不足。僅有的研究側(cè)重于服務(wù)購(gòu)買與社區(qū)照顧，[4]院居照料服務(wù)，[5]護(hù)理人員培養(yǎng)[6]等某一具體方面，缺乏對(duì)英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的系統(tǒng)性介紹和核心特征的歸納。然而，英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)以其獨(dú)有的制度哲學(xué)，以及“社會(huì)救助”的特性而與其他模式不同。對(duì)英國(guó)模式在資金籌集、服務(wù)提供、最新改革動(dòng)向的研究能為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度探索打開另外一扇窗，使我國(guó)不限于對(duì)國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)模式或商業(yè)保險(xiǎn)模式的照搬，在政策試點(diǎn)與制度建構(gòu)過(guò)程中能擁有一個(gè)更為全面的制度參考和豐富的制度視野。

二、英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度簡(jiǎn)介

英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的制度傳統(tǒng)最早可追溯至1601年的《濟(jì)貧法》。1942年《貝弗里奇報(bào)告》的發(fā)布，奠定了英國(guó)現(xiàn)代福利國(guó)家的基礎(chǔ)。1946年，《國(guó)家救助法案》生效；1948年，全民醫(yī)療衛(wèi)生體系(National Health System，簡(jiǎn)稱NHS)建立。社會(huì)照護(hù)建立在社會(huì)救助之上，繼承《濟(jì)貧法》的傳統(tǒng)，其制度哲學(xué)是僅為具有最迫切需求和最少資源的人提供照料服務(wù)，即是一種“安全網(wǎng)”的功能。[7]根據(jù)1990年的《全民醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法案》，英國(guó)[注]本文提到的英國(guó)主要指英格蘭地區(qū)。的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)及相關(guān)支持是社會(huì)照護(hù)的一部分，旨在通過(guò)居家照護(hù)或者機(jī)構(gòu)照料的服務(wù)減輕或補(bǔ)償老年殘疾、認(rèn)知缺陷及孤獨(dú)感等，提升老年生活質(zhì)量。在國(guó)際上，英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)被歸類為“社會(huì)救助”模式，這與英國(guó)全民醫(yī)療衛(wèi)生體系的基于需求的全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)(即普惠模式)形成鮮明對(duì)照，其實(shí)質(zhì)是基于收入和資產(chǎn)審查的，由地方政府協(xié)同社會(huì)組織、家庭提供的一系列正式和非正式照護(hù)服務(wù)或津貼的特惠制度。

英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度是一個(gè)十分復(fù)雜的框架體系，它包括制度的組織、管理、問責(zé)，以及資金籌集和服務(wù)提供。如圖1所示，英國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的總的政策制定和提供一定的資金支持，并對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行績(jī)效向議會(huì)和公眾負(fù)責(zé)。社區(qū)和地方政府部制定地方政府的籌資政策，并分配資金，確保地方政府按照法規(guī)恰當(dāng)使用公共資金。工作和養(yǎng)老金部通過(guò)給地方政府的專項(xiàng)基金和給殘障人士的殘疾津貼間接為受照護(hù)者提供援助。中央政府的三個(gè)部門均對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)。英國(guó)地方政府主要負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)的資金籌集、個(gè)人照護(hù)需求的評(píng)估、購(gòu)買服務(wù)或提供等額的現(xiàn)金給付。照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理、監(jiān)督和提升醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的質(zhì)量。國(guó)家健康與照護(hù)研究所則負(fù)責(zé)制定英格蘭地區(qū)社會(huì)照護(hù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)方針。長(zhǎng)期照護(hù)的資金主要來(lái)自中央政府的一般稅收、地方政府稅收、使用者付費(fèi)，以及個(gè)人和家庭。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)涉及非正式照護(hù)和正式照護(hù)。[注]文中的“非正式照護(hù)”(informal care)，即西方語(yǔ)境下的“非正式照護(hù)”，主要由家庭、朋友或鄰里提供；“正式照護(hù)”(formal care)即西方語(yǔ)境下的“正式照護(hù)”，意指有法律或政策依據(jù)的正規(guī)制度安排。在中國(guó)語(yǔ)境下，《老年人權(quán)益保障法》和《婚姻法》規(guī)定了家庭的贍養(yǎng)與撫養(yǎng)義務(wù)，因此家庭的照料有法律依據(jù)，稱“非正式照護(hù)”則有不妥。非正式照護(hù)意指來(lái)自家庭成員或鄰里的照顧，照護(hù)者能夠享有一定的長(zhǎng)期照護(hù)政策支持和補(bǔ)貼。正式照護(hù)主要包括機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)兩大類(后文將進(jìn)行具體介紹)。

資料來(lái)源：National Audit Office."Adult Social Care in England:Overview",2014:27.

就現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，2013年，英國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤s為18.2%，80歲以上高齡老人占總?cè)丝诒壤秊?.1%，老年人口撫養(yǎng)比約為29.1%。[8]65歲以上老年人中，將近1/3的人口患有中度或嚴(yán)重的功能障礙。根據(jù)歐盟2014年的統(tǒng)計(jì)，享受至少一項(xiàng)長(zhǎng)期照護(hù)項(xiàng)目的受益者占總?cè)丝诒壤s為2.02%，占65歲以上人口的約11.5%。[注]數(shù)據(jù)根據(jù)http://ec.europa.eu/eurostat/data/database計(jì)算得出。根據(jù)歐洲委員會(huì)2009—2013年的統(tǒng)計(jì)，在65歲以上的贍養(yǎng)人群中，將近20%的人享有居家照護(hù)服務(wù)，不到5%的人享有機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，將近25%的人獲得現(xiàn)金給付。2010年，英國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)上的公共支出約占GDP的2%，歐盟27國(guó)的平均水平約為1.8%，荷蘭、瑞典、丹麥分別高達(dá)3.8%、3.9%和4.5。[9]歐盟27國(guó)老齡化狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況與長(zhǎng)期照護(hù)公共支出的相對(duì)規(guī)模如圖2所示，英國(guó)的人口老齡化目前低于歐盟的一般水平，GDP增長(zhǎng)率位于歐盟的平均水平，預(yù)計(jì)到2060年，長(zhǎng)期照護(hù)的公共開支將低于27國(guó)的均值。在人口老齡化和老年慢性病普遍發(fā)生的背景下，英國(guó)老年人不斷增長(zhǎng)的照料需求和公共支出約束使得長(zhǎng)期照護(hù)的調(diào)整和改革方向一直成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

圖2 歐盟27國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)財(cái)政開支相對(duì)規(guī)模及其人口、經(jīng)濟(jì)狀況

三、英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度結(jié)構(gòu)

長(zhǎng)期照護(hù)制度關(guān)注幾個(gè)核心問題：保障對(duì)象和范圍是什么？錢從哪里來(lái)？服務(wù)從哪里來(lái)？下面將從這幾個(gè)方面對(duì)英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度具體展開分析。

(一)保障對(duì)象和保障范圍

一般而言，65歲以上的老年人在長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估和收入、資產(chǎn)審查完成后，方有資格享有由地方政府籌資的照護(hù)服務(wù)或等量現(xiàn)金給付。這體現(xiàn)了英國(guó)社會(huì)照護(hù)(social care)的本質(zhì)——為具有迫切需求且最少資源的人提供幫助。對(duì)于“照護(hù)需求”，國(guó)家層面只提供一個(gè)資格參照的框架，即申請(qǐng)者賴以參考的四個(gè)功能障礙等級(jí)。[注]等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從低到高依次為輕度、中度、重大、危機(jī)。但具體資格標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估安排和預(yù)算安排均由地方政府決定，且各地存在差異。實(shí)際運(yùn)行中，絕大多數(shù)地方政府僅以“危急”和“重大”等級(jí)作為準(zhǔn)入的資格標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)重度功能障礙者的重點(diǎn)幫助，而往往殘疾程度較低的部分群體需求不會(huì)得到滿足。“需求”審查以后，將通過(guò)家計(jì)調(diào)查的方式確定長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是否由地方政府全額或部分資助。2013年，家計(jì)調(diào)查的資產(chǎn)上限是23250英鎊，資產(chǎn)超過(guò)這一限額的有照護(hù)需求的老年人將獨(dú)立承擔(dān)全部住所護(hù)理(residential care)的開支，低于這一限額的人則根據(jù)應(yīng)稅收入的高低進(jìn)行差額補(bǔ)貼。

屬于住院出院服務(wù)包的部分或通過(guò)全科醫(yī)生(GP)轉(zhuǎn)診所享有的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)(主要是家庭護(hù)理)，無(wú)須家計(jì)調(diào)查而由NHS支持相關(guān)護(hù)理設(shè)施的開支。

65歲以上具有一定程度功能障礙者可以領(lǐng)取“護(hù)理津貼”(Attendance Allowance)待遇資助。該津貼主要基于功能障礙及照料需求的程度提供日間或夜間照護(hù)，無(wú)須進(jìn)行家計(jì)調(diào)查。2013年，每周的津貼給付為53英鎊或79.15英鎊。護(hù)理津貼作為對(duì)殘障人士的收入補(bǔ)充，一般在6個(gè)月的等候期滿后發(fā)放。

英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)還包括政府對(duì)非正式支持的“照護(hù)者津貼”(Carer's Allowance)。對(duì)于那些每周至少提供35小時(shí)非正式照料、收入低于每周95英鎊的照護(hù)者，在給接受殘疾人津貼的老年人提供照護(hù)服務(wù)時(shí)，將獲得每周約53.1英鎊的現(xiàn)金補(bǔ)貼?！罢兆o(hù)者津貼”被英國(guó)工作和養(yǎng)老金部視作對(duì)照護(hù)者收入損失的補(bǔ)償而非照護(hù)的工資。2005年，英格蘭地區(qū)的照護(hù)者津貼獲得者有36.5萬(wàn)人；2007—2008年，政府在該津貼上的開支達(dá)到13億英鎊。然而，照護(hù)者津貼因其對(duì)投入大量時(shí)間的照護(hù)者的低保障水平以及制度復(fù)雜性而受到一定爭(zhēng)議。

總之，英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度的保障對(duì)象為具有重點(diǎn)照護(hù)需求的老年人，獲得地方政府支持的社會(huì)照護(hù)服務(wù)必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的家計(jì)調(diào)查，還有部分對(duì)非正式照護(hù)者的政策支持；保障范圍涉及社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和部分現(xiàn)金補(bǔ)貼計(jì)劃。

(二)資金籌集

英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)因其社會(huì)救助的屬性，資金主要來(lái)源于政府稅收。具體而言，基于家計(jì)調(diào)查的社會(huì)服務(wù)，一部分來(lái)源于中央政府稅收，一部分來(lái)源于地方政府稅收。由NHS支持的相關(guān)護(hù)理服務(wù)幾乎全由中央一般稅收籌資；“護(hù)理津貼”與“照護(hù)者津貼”則由各級(jí)政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。另外，對(duì)于政府無(wú)法滿足的老年人照護(hù)需求部分，通常以個(gè)人、家庭、私人保險(xiǎn)或慈善的方式籌集資金。據(jù)估計(jì)，在英格蘭地區(qū)2006年老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)約200億歐元的總開支中，由NHS提供的資金支持約占20.6%，地方政府安排的服務(wù)占39.7%，10%來(lái)自部分項(xiàng)目的使用者付費(fèi)，29.7%來(lái)自私人直接購(gòu)買。2015年，英國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)上的公共支出占GDP的2.1%，歐盟27國(guó)的平均水平為2%。按基準(zhǔn)情境預(yù)測(cè)，到2060年，英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)公共開支預(yù)計(jì)占到GDP的2.7%。[10]

(三)服務(wù)提供

英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)大部分是由家庭、鄰里提供的非正式(未付薪酬)照護(hù)。只有被鑒定為具有最迫切需求，且通過(guò)家計(jì)調(diào)查的老年人才有資格享有公共財(cái)政支持的正式長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。在決定社會(huì)服務(wù)資源獲得資格的分配時(shí)，非正式照護(hù)的可及性將被考慮在內(nèi)，因而殘障程度相似的老年人獲得的正式服務(wù)數(shù)量不盡相同。也就是說(shuō)，獨(dú)居老年人更容易獲得正式的照護(hù)服務(wù)?？梢?，和西歐其他國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)模式不同，英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度會(huì)將“照護(hù)者”考慮在內(nèi)，即并非“無(wú)視照護(hù)者”(carer-blind)。根據(jù)2011年的人口普查，英格蘭和威爾士地區(qū)的非正式照護(hù)者共有580萬(wàn)，較2001年增長(zhǎng)了約60萬(wàn)。近20年來(lái)，政府一直給予非正式照護(hù)者更多的政策支持，如“照護(hù)者津貼”和“照護(hù)者支持服務(wù)”，正式照護(hù)服務(wù)仍十分有限。下面將重點(diǎn)介紹機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)兩大正式服務(wù)類型。

機(jī)構(gòu)照護(hù)(institutional care)主要包括療養(yǎng)院(residential care homes)和護(hù)理院(nursing homes)，還有極少量的、逐漸關(guān)閉的作為NHS系統(tǒng)一部分的長(zhǎng)期住院照料(long-stay hospital provision)。目前，除部分療養(yǎng)院由地方政府運(yùn)營(yíng)外，大多數(shù)的療養(yǎng)院和所有的護(hù)理院均由第三方機(jī)構(gòu)提供。據(jù)統(tǒng)計(jì)，73.6%的療養(yǎng)院由私人部門所有，18%為自愿組織所有，6.1%為市政所有，約0.9%的療養(yǎng)院屬于NHS系統(tǒng)。護(hù)理院提供護(hù)理服務(wù)和個(gè)人服務(wù)，而療養(yǎng)院提供個(gè)人服務(wù)。2003年，政府引入資金發(fā)展“特別照護(hù)住房”(extra care housing，或very sheltered housing)，[注]特別照護(hù)住房(Extra care housing) 介于“居家照護(hù)”和“機(jī)構(gòu)照護(hù)”之間，它針對(duì)的是那些居家護(hù)理無(wú)法滿足照護(hù)需求，但又不想住進(jìn)機(jī)構(gòu)護(hù)理院的老年人。與機(jī)構(gòu)護(hù)理不同，特別照護(hù)住房使每個(gè)人擁有獨(dú)立設(shè)施(front door)，通過(guò)出租或借租私人房屋的形式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老，該房屋并非公共住宅。旨在滿足老年人的住房、照護(hù)和其他幫助需求。大多數(shù)的“特別照護(hù)住房”項(xiàng)目提供了一系列的服務(wù)與設(shè)施，如康樂中心、餐廳、日間照料與中間護(hù)理等?！疤貏e照護(hù)住房”的居住者通過(guò)出租、占有或部分占有自己住宅的方式，來(lái)維護(hù)一定的資產(chǎn)以實(shí)現(xiàn)在機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老。

居家照護(hù)主要指老年人居住在家里所享有的家庭幫助服務(wù)、私人居家?guī)突ァ⑸鐓^(qū)護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院或護(hù)理中心的日間照料，餐車或午餐俱樂部，足病治療，理療服務(wù)和私人家務(wù)幫助等。居家照護(hù)服務(wù)由居家照護(hù)機(jī)構(gòu)提供，其中，75%為私人所有，14%由地方政府運(yùn)營(yíng)，8%由非營(yíng)利組織運(yùn)營(yíng)。其近幾十年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)是地方政府直接提供居家照護(hù)服務(wù)的數(shù)量大幅減少，而私人部門供給迅速擴(kuò)張。由于公共補(bǔ)貼的居家照護(hù)服務(wù)主要提供給具有較高照護(hù)需求且沒有非正式照護(hù)支持的老年人，門檻較高，照護(hù)服務(wù)獲得者數(shù)量有一定縮減，但平均的服務(wù)時(shí)間有所增加，這也反映了老年人日益增加的照護(hù)需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由地方政府提供的居家照護(hù)服務(wù)時(shí)間從1999年的低于270萬(wàn)小時(shí)，迅速增加到2008年的高于400萬(wàn)小時(shí)；服務(wù)接受者數(shù)量從2000年的41.5萬(wàn)下降到2008年的34.1萬(wàn)?，F(xiàn)實(shí)中，一些有嚴(yán)重功能障礙但沒有非正式照護(hù)支持的老年人可以通過(guò)購(gòu)買私人服務(wù)滿足其部分或全部照護(hù)需求，但仍然存在一定數(shù)量的缺乏經(jīng)濟(jì)資源和家人照顧的重度功能障礙老年人，他們的照護(hù)需求難以得到滿足。

總體來(lái)看，由于地方開支緊縮，制度的準(zhǔn)入門檻越來(lái)越嚴(yán)格。接受公共補(bǔ)貼照護(hù)的老年人數(shù)從2005年到2013年下降了約27%。[11]以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家照護(hù)的使用者數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)療養(yǎng)院和護(hù)理院的機(jī)構(gòu)照護(hù)使用者數(shù)量。根據(jù)英國(guó)健康和社會(huì)照護(hù)信息中心2013年的統(tǒng)計(jì)，居家照護(hù)使用者從2005—2006年的100多萬(wàn)下降至2012—2013年的70余萬(wàn)，降幅達(dá)30%。療養(yǎng)院和護(hù)理院的照護(hù)接受者也分別下降了約11%和19%。從地方政府的相關(guān)開支來(lái)看，2012—2013年，長(zhǎng)期照護(hù)的護(hù)理院項(xiàng)目開支最多，高達(dá)49.6億英鎊，居家照護(hù)及日間照料為23.5億英鎊，直接現(xiàn)金給付為3.9億英鎊。

四、面臨的挑戰(zhàn)與改革取向

英國(guó)80歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?013年的4.7%預(yù)計(jì)將上升至2060年的9.5%，85歲以上老年人將從2.3%上升至5.7%；老年人口撫養(yǎng)比(65歲以上老年人占20～64歲人口的比例)將從2013年的29.2%上升到47.5%；65歲人口(男性/女性)的預(yù)期剩余壽命將從2013年的18/20.7歲延長(zhǎng)至2060年的22.8/25.7歲。[12]人口老齡化趨勢(shì)下具有長(zhǎng)期性的、多元健康問題的殘障人士壽命增加，導(dǎo)致對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求急劇上升；而經(jīng)濟(jì)下滑形勢(shì)下國(guó)家財(cái)政吃緊，力圖壓縮長(zhǎng)期照護(hù)公共開支。在高度的照護(hù)需求、嚴(yán)格的家計(jì)調(diào)查和對(duì)非正式照護(hù)不同的接受度的限制下，許多老年人無(wú)法獲得公共的照護(hù)服務(wù)，一些老年人可能在照護(hù)需求不太迫切的階段錯(cuò)失預(yù)防的機(jī)會(huì)，另外，地方間照護(hù)服務(wù)差異巨大，這都使得人們對(duì)制度的公平性產(chǎn)生質(zhì)疑。另外，長(zhǎng)期照護(hù)體系整體運(yùn)行十分復(fù)雜，照護(hù)和其他支持性服務(wù)(如醫(yī)療衛(wèi)生)銜接性差，也給制度未來(lái)的可持續(xù)、有效發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

鑒于此，英國(guó)政府近年及未來(lái)一段時(shí)間的改革都以整合照料(integrated care)為重點(diǎn)，探索長(zhǎng)期照護(hù)績(jī)效提升與服務(wù)提供優(yōu)化之路。

第一，預(yù)防與管理醫(yī)療和照護(hù)的需求。政府力圖將以往回應(yīng)性的開支轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙诟深A(yù)性開支以期獲得更好的結(jié)果和更高的資金使用價(jià)值。有效的預(yù)防性服務(wù)在需求形成的初期就進(jìn)行早期干預(yù)，并且通過(guò)評(píng)估和審查需求以確保服務(wù)的提供恰當(dāng)。各種制度如果不能很好地協(xié)調(diào)，或者沒有辦法使居民獲得可及服務(wù)的話，都會(huì)增加需求及成本。地方政府已經(jīng)采取一系列的預(yù)防性服務(wù)推遲或減少人們對(duì)照護(hù)服務(wù)的享用，促使成年人盡量在其住所獨(dú)立生活。常見的預(yù)防性服務(wù)包括康復(fù)、遠(yuǎn)程照護(hù)、設(shè)備與居家適應(yīng)，以及更好的信息和咨詢服務(wù)。根據(jù)預(yù)測(cè)，康復(fù)可以使政府節(jié)約16%的成本，遠(yuǎn)程服務(wù)可以使政府節(jié)約5%的成本。

第二，理解需求。英國(guó)從2013年4月1日開始成立健康與福利委員會(huì)，代表來(lái)自健康與照護(hù)部門的專業(yè)人員、市議員、使用者代表等。該委員會(huì)評(píng)估地方社區(qū)范圍內(nèi)的需求，鼓勵(lì)專員進(jìn)行跨醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)部門間的合作，以提高當(dāng)?shù)厝丝诘慕】岛透＠?。根?jù)King's Fund機(jī)構(gòu)介紹，委員會(huì)的設(shè)立旨在增強(qiáng)當(dāng)?shù)卣偷胤絅HS間的聯(lián)系，委員會(huì)機(jī)構(gòu)需基于聯(lián)合的健康和福利戰(zhàn)略，對(duì)申請(qǐng)者醫(yī)療、照護(hù)聯(lián)合的需求進(jìn)行評(píng)估。

第三，服務(wù)設(shè)計(jì)與提供。地方政府鼓勵(lì)服務(wù)使用者、照護(hù)者都參與到地方政府服務(wù)的設(shè)計(jì)之中，以更好地反映使用者需求和偏好。這被稱為“合作生產(chǎn)”。其中的參與式設(shè)計(jì)包括公共咨詢、使用者服務(wù)參照組、個(gè)體服務(wù)包的聯(lián)合設(shè)計(jì)。地方政府將大部分的照護(hù)服務(wù)委托給私人和志愿部門，自身提供的服務(wù)只有極少部分。2012—2013年，地方政府將74%的服務(wù)委托給私人服務(wù)提供者。然而，如何使地方政府的委托能力更加完善，是未來(lái)改革的一個(gè)著眼點(diǎn)。

第四，整合社會(huì)照護(hù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社會(huì)照護(hù)服務(wù)與初級(jí)、二級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生體系有著密切關(guān)系。低質(zhì)量的社會(huì)照護(hù)服務(wù)會(huì)引發(fā)不必要的入院及衛(wèi)生資源浪費(fèi)。約1/5的急診入院其實(shí)是初級(jí)醫(yī)療、社區(qū)或社會(huì)照護(hù)能夠處理的。缺乏合適的照護(hù)服務(wù)會(huì)延遲出院(即醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象)，并給急性服務(wù)增加壓力。尤其對(duì)臨終病人、老年癡呆患者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在長(zhǎng)期照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)上的銜接，過(guò)去幾乎沒有。2012年的照護(hù)法案要求公共部門將提供的社會(huì)服務(wù)與醫(yī)療及其他服務(wù)相融合，以提升服務(wù)質(zhì)量，防止老年照護(hù)需求的進(jìn)一步惡化，達(dá)到預(yù)防的目的。2015—2016年，英國(guó)中央政府開始進(jìn)一步的整合改革，地方政府獲得高達(dá)38億英鎊的專項(xiàng)基金，其中20億來(lái)自NHS對(duì)臨床委員會(huì)的分配。這項(xiàng)基金作為衛(wèi)生部與社區(qū)和地方政府部聯(lián)合發(fā)起的共同預(yù)算項(xiàng)目，支持醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)照護(hù)服務(wù)的整合。然而，當(dāng)前的融合式照護(hù)試點(diǎn)尚在摸索階段，面臨一定的結(jié)構(gòu)性及文化、財(cái)務(wù)等方面的挑戰(zhàn)。

第五，中央政府依靠新的制度安排監(jiān)督、規(guī)制并提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。新的制度安排仍在試點(diǎn)或自愿嘗試階段，尚未正式建立。盡管并非所有的地方政府都能通過(guò)公布照護(hù)服務(wù)的績(jī)效信息使外部監(jiān)督變得可行，但照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)正向基于風(fēng)險(xiǎn)的審查機(jī)制轉(zhuǎn)型，并且嘗試使用更多數(shù)據(jù)以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。

五、英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度對(duì)我國(guó)的啟示

本文通過(guò)對(duì)英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度結(jié)構(gòu)與最新改革動(dòng)向的介紹，期望給正在探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的中國(guó)提供一定參考，為中國(guó)目前制度設(shè)計(jì)打開一扇窗，提供一個(gè)全新的視野。作為老牌福利國(guó)家的英國(guó)，全民醫(yī)療衛(wèi)生體系以免費(fèi)且普惠全民而聞名，但其對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)制度的設(shè)計(jì)則更加謹(jǐn)慎。英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度是一種基于收入和資產(chǎn)審查的，由地方政府協(xié)同社會(huì)組織、家庭提供一系列照護(hù)服務(wù)或津貼補(bǔ)助的特惠制度，重點(diǎn)突出對(duì)具有迫切需求、低經(jīng)濟(jì)支持和低家庭支撐能力的老年人的照料，是一種對(duì)“底線公平”的維護(hù)。老齡化背景下，殘障人士與高齡老人日益攀升的照護(hù)需求與政府開支壓力迫使英國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度在需求管理、服務(wù)設(shè)計(jì)以及社會(huì)照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生的整合方面進(jìn)一步推進(jìn)改革。這同西方國(guó)家整合照料理念與實(shí)踐的發(fā)展趨勢(shì)相一致。[13]綜合看來(lái)，英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的哲學(xué)理念及正在發(fā)生的改革實(shí)踐對(duì)我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理建制理念具有一定啟示意義，對(duì)此，本文提出兩點(diǎn)思考。

第一，如何合理界定受益人群以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正

不論是通過(guò)保險(xiǎn)還是財(cái)政的形式籌資，受益人范圍的合理確定既關(guān)系著公平正義，也關(guān)乎制度的可持續(xù)性。在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)階段，青島采取的是長(zhǎng)期護(hù)理“跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的模式，政策實(shí)施之初，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人為主要覆蓋群體，后新農(nóng)合的參保人又被納入制度范圍。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余。[注]青島的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兩個(gè)部分，資金籌集也分別從這兩類保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。青島市作為一個(gè)人口凈流入城市，長(zhǎng)期護(hù)理開支形式尚不嚴(yán)峻。但到2016年，青島市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已不再有結(jié)余。在當(dāng)前中國(guó)地方政府債務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大的情況下，靠財(cái)政資金的補(bǔ)缺和兜底，終究不是解決問題的可持續(xù)之道。我們看到，日本自2000年實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以來(lái)，費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，2005年已高出最初預(yù)算約20%，預(yù)計(jì)到2025年，費(fèi)用支出將增長(zhǎng)3倍。臺(tái)灣地區(qū)自2008年正式頒布《長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃》以來(lái)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入難以持續(xù)，希望通過(guò)依托家庭及發(fā)揮傳統(tǒng)孝道文化積極應(yīng)對(duì)老齡化。[14]英國(guó)將長(zhǎng)期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做了較為嚴(yán)格的切割，并且對(duì)老年人需求(即失能程度)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和照護(hù)能力進(jìn)行審核，這種做法既體現(xiàn)了“社會(huì)經(jīng)濟(jì)的安排給那些最少受惠的社會(huì)成員帶來(lái)補(bǔ)償利益”的正義原則，[15]又能在一定程度上避免長(zhǎng)期照護(hù)開支對(duì)醫(yī)療資金的占用和無(wú)限擴(kuò)張。

在我國(guó)，政策研究多側(cè)重對(duì)失能、半失能老年人的醫(yī)療、照護(hù)需求的預(yù)測(cè)，而忽略對(duì)老年人收入資產(chǎn)及家庭支持能力的摸底。如果有老年人既坐擁免于遺產(chǎn)稅或贈(zèng)予稅的不菲資產(chǎn)和收入，同時(shí)又消耗著有限的公共長(zhǎng)期照護(hù)資源(社會(huì)保險(xiǎn)或是財(cái)政補(bǔ)貼)，那么這會(huì)造成社會(huì)浪費(fèi)和社會(huì)福利損失，而且相對(duì)于迫切需要照料的貧困群體而言，實(shí)則為社會(huì)不公。如何合理界定受益人群，使其在有限的資源約束下最大限度地實(shí)現(xiàn)公平正義，是我們未來(lái)需要思考的問題。

第二，如何實(shí)現(xiàn)有效的整合式照料以提升制度效率

生活照料和醫(yī)療護(hù)理是長(zhǎng)期照護(hù)中最重要的內(nèi)容，這就意味著長(zhǎng)期照護(hù)必然會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生關(guān)聯(lián)。在英國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)中的醫(yī)療護(hù)理、生活照料與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)質(zhì)上是有明確區(qū)分的，這亦是符合國(guó)際慣例的，長(zhǎng)期護(hù)理一般會(huì)獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療衛(wèi)生體系，否則醫(yī)療負(fù)擔(dān)將不堪重負(fù)。然而，難題在于如何讓生活照料、醫(yī)療護(hù)理與醫(yī)院就醫(yī)，甚至與住房保障體系恰當(dāng)銜接、相互支撐，而不至于完全分割。英國(guó)未來(lái)改革的重點(diǎn)在于探索醫(yī)養(yǎng)康護(hù)與預(yù)防充分結(jié)合的整合式照料，使不同項(xiàng)目在各自運(yùn)行過(guò)程中又能有效銜接，從而降低費(fèi)用，提升老年人群生活質(zhì)量。盡管英國(guó)的改革仍在探索與嘗試過(guò)程中，其改革效果還有待長(zhǎng)期觀察。然而，有著分級(jí)診療傳統(tǒng)的英國(guó)注重在社區(qū)照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合式發(fā)展方面的實(shí)踐，包括如何預(yù)防，如何綜合評(píng)估需求、如何有效實(shí)現(xiàn)多方治理，如何監(jiān)管等等，能為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)提供廣闊的視野和經(jīng)驗(yàn)借鑒。