李 榮，許時(shí)麗，周玉生

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

1 創(chuàng)新思路

案例教學(xué)法是19世紀(jì)70年代哈佛大學(xué)首創(chuàng)的一種具有較強(qiáng)實(shí)踐性的教學(xué)方法。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法，案例教學(xué)法有利于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶，有助于學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題能力的提高，有助于學(xué)生專(zhuān)業(yè)水平、表達(dá)能力、創(chuàng)新思維能力的提高，可起到快速獲得學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的效果。

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的案例教學(xué)法廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)[1]，大大提高了教學(xué)效率，在有限的時(shí)間，醫(yī)學(xué)生能獲得大量信息，并且操作簡(jiǎn)捷快速；同時(shí)培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的信息素質(zhì)，提高了提煉信息、開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的能力。教師的聰明才智可以充分發(fā)揮，因?yàn)榻處熜杈邆漭^寬的知識(shí)面及較強(qiáng)的邏輯分析、要點(diǎn)概括和駕馭課堂能力才能順利進(jìn)行案例教學(xué)，同時(shí)能有效控制課堂氣氛，確保討論有序進(jìn)行[2]。

基于臨床的真實(shí)案例用于藥學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，有助于鍛煉藥學(xué)實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)學(xué)習(xí)能力。為適應(yīng)醫(yī)改新政下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)[3-4]，改革藥學(xué)本科實(shí)習(xí)的帶教方法，以臨床案例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)研究、討論有關(guān)問(wèn)題，學(xué)生在學(xué)習(xí)中鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，提高學(xué)習(xí)效率[5]。

當(dāng)前各大醫(yī)院均有藥學(xué)工作的信息系統(tǒng)，可用于藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)。此系統(tǒng)為臨床藥師提供翔實(shí)的臨床信息，記錄患者的藥療過(guò)程，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，為藥物應(yīng)用分析提供依據(jù)[6]。我院于2016年引進(jìn)了“醫(yī)院藥事管理軟件”，具有臨床用藥醫(yī)囑審核、處方點(diǎn)評(píng)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)功能。隨著臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展，醫(yī)院藥事管理軟件需進(jìn)一步完善，如缺少“住院病房輸液配伍禁忌分析、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)、用藥差錯(cuò)分析”3個(gè)模塊功能。上述3個(gè)模塊功能的增加，也為藥學(xué)案例教學(xué)提供了很好的數(shù)據(jù)來(lái)源，形成新的實(shí)習(xí)教學(xué)模式。由此開(kāi)發(fā)出包括“住院病房輸液配伍禁忌分析、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)、用藥差錯(cuò)分析”3個(gè)模塊的一套案例教學(xué)信息系統(tǒng)，用于藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生教學(xué)，形成新的藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教模式。

2 案例教學(xué)信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

2.1 案例教學(xué)信息系統(tǒng)的介紹

系統(tǒng)的模塊上體現(xiàn)輸液配伍禁忌分析、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)、用藥差錯(cuò)分析3個(gè)功能。輸液配伍禁忌分析模塊集中在病房靜脈輸液的配伍禁忌，主要將靜脈輸液的理化配伍禁忌分析作為案例，這是因?yàn)檠芯勘砻骼砘湮榻杉s占輸液配伍禁忌的53%。理化配伍禁忌主要是不同藥物混合或藥物連續(xù)滴注情況下，輸液瓶或輸液管中兩組液體混合，觀察液體是否存在配伍變化：如出現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等。此類(lèi)信息由病房護(hù)士在配藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并在系統(tǒng)錄入。

ADR是指合格藥品在正常的用法用量下，患者發(fā)生的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，ADR監(jiān)測(cè)模塊對(duì)完整的案例資料進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)分析。此類(lèi)信息由醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)并在系統(tǒng)錄入。

用藥差錯(cuò)分析模塊信息由臨床藥師錄入，如給藥時(shí)間錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、用法錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤等。臨床藥師回顧性點(diǎn)評(píng)病歷，發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)，錄入分析情況，提醒醫(yī)生避免同樣的用藥錯(cuò)誤再次發(fā)生。

各位藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教教師對(duì)上述模塊信息進(jìn)行分析，以案例形式進(jìn)行歸類(lèi)，方便教學(xué)、經(jīng)驗(yàn)交流、資源共享。

2.2 案例教學(xué)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

案例教學(xué)信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)為瀏覽器和服務(wù)器（Browser/Server，B/S），用戶(hù)打開(kāi)瀏覽器，采用賬號(hào)登錄完成所有操作，以住院號(hào)進(jìn)行錄入或搜索患者相關(guān)信息。系統(tǒng)同時(shí)配備了安裝與升級(jí)維護(hù)功能。案例教學(xué)信息系統(tǒng)采用AJAX交互式網(wǎng)頁(yè)開(kāi)發(fā)技術(shù)，系統(tǒng)基于原有HIS的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，與醫(yī)院藥事管理軟件對(duì)接，充分利用現(xiàn)有資源，同時(shí)也減少了工作量和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)費(fèi)用，整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)見(jiàn)圖1。

從圖1可以看出，虛線部分是原有的HIS和醫(yī)院藥事管理軟件，設(shè)計(jì)時(shí)我們的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)共用了原有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.3 案例教學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用

2017年7月—12月運(yùn)行該系統(tǒng)，將分配來(lái)我院實(shí)習(xí)的南華大學(xué)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生分為兩組：傳統(tǒng)教學(xué)組和案例教學(xué)組，每組學(xué)生10名。兩組專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

圖1 案例教學(xué)信息系統(tǒng)的系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)教學(xué)組的教學(xué)模式為在藥劑科各崗位（門(mén)診藥房、住院藥房、藥品庫(kù)房等）輪流安排實(shí)踐操作，跟隨帶教教師參與日常工作。

案例教學(xué)組的教學(xué)模式是從案例教學(xué)信息系統(tǒng)中提煉“教學(xué)專(zhuān)題”，通過(guò)案例來(lái)介紹藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，讓學(xué)生掌握臨床常見(jiàn)的不合理用藥醫(yī)囑：如診斷與用藥不符、用法用量不正確、劑型與給藥途徑不符、重復(fù)給藥等情況。針對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)的輸液藥物配伍禁忌、出現(xiàn)的不良反應(yīng)和用藥差錯(cuò)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)或相關(guān)資料，結(jié)合疾病診斷和藥物治療特點(diǎn)，將所學(xué)的藥物知識(shí)應(yīng)用到臨床疾病治療中去，然后進(jìn)行討論分析，初步評(píng)價(jià)藥物治療方案，然后帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)，給予評(píng)價(jià)，最后總結(jié)。

與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，案例教學(xué)組實(shí)習(xí)生的理論運(yùn)用與實(shí)踐能力有較大改善，專(zhuān)業(yè)理論成績(jī)、用藥分析正確率、畢業(yè)論文通過(guò)率、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)時(shí)間均顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組理論運(yùn)用與實(shí)踐能力比較

3 討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)正逐步由傳統(tǒng)的藥品保障供應(yīng)型向以患者為中心的合理用藥模式轉(zhuǎn)變，因此迫切需要大量的新型藥學(xué)技術(shù)人才。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的醫(yī)院實(shí)習(xí)是把自己現(xiàn)有的知識(shí)用于社會(huì)實(shí)踐，在實(shí)踐中檢驗(yàn)知識(shí)的有用性。案例教學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用可培養(yǎng)藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生全面分析和綜合判斷問(wèn)題的能力，幫助學(xué)生逐漸形成臨床思維，培養(yǎng)綜合應(yīng)用藥學(xué)知識(shí)的能力，提高臨床服務(wù)能力。

案例教學(xué)信息系統(tǒng)具有跨平臺(tái)、效率高、兼容性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。它將住院病房輸液配伍禁忌分析、藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)、用藥差錯(cuò)分析工作記錄系統(tǒng)化，首先方便將工作規(guī)范化，利于文檔存儲(chǔ)，也方便信息檢索、統(tǒng)計(jì)與分析；其次可促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士與藥師的交流溝通，即時(shí)通信的記錄有據(jù)可查，并能進(jìn)行回顧性分析；再次為教學(xué)提供方便快捷的信息檢索方式。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的使用，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)還需進(jìn)一步改進(jìn)，如在系統(tǒng)中增加個(gè)體化用藥分析功能，便于進(jìn)一步深入教學(xué)。