蔣小鳳， 李宏偉， 朱 麗， 王 朗， 李 兵， 張 川， 劉 川， 雷麗程，劉 竣， 杜 勇

隨著胸部CT檢查的普及，肺小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增加。臨床實(shí)踐中，對(duì)于無(wú)癥狀肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的處理，主要根據(jù)影像學(xué)特征判斷小結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。目前普遍接受的觀點(diǎn)是應(yīng)建立科學(xué)規(guī)范的評(píng)估模型及管理策略，既要減少對(duì)良性結(jié)節(jié)的過(guò)度治療，又要提高肺癌的早期檢出率，對(duì)于有惡性傾向的小結(jié)節(jié)，穿刺活檢是常用的診斷方式［1］。

經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢常規(guī)采用最短穿刺路徑［2］。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，尤其是年齡較大而無(wú)法屏氣的患者，采用這種穿刺路徑進(jìn)行穿刺時(shí)，一旦第1次進(jìn)針因呼吸運(yùn)動(dòng)未能準(zhǔn)確命中病灶，調(diào)整穿刺針時(shí)需要退出胸膜再次進(jìn)行穿刺，反復(fù)多次損傷胸膜，其氣胸發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生氣胸，穿刺難度就明顯增加，甚至造成穿刺手術(shù)失敗。因此，對(duì)于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，我們采用了一種新的穿刺路徑。本研究的目的是對(duì)兩種穿刺路徑進(jìn)行分析比較，探討肺底胸膜下小結(jié)節(jié)最佳路徑的選擇。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年6月至2016年12月在本院CT介入室行穿刺活檢的患者，初篩入選肺底胸膜下小結(jié)節(jié)患者共152例。肺底胸膜下小結(jié)節(jié)定義為距臟層胸膜垂直距離≤1 cm且結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤1.5 cm、≥0.8 cm，離膈面≤5 cm。根據(jù)穿刺路徑，將患者分為最短路徑進(jìn)針組（A組）和長(zhǎng)路徑進(jìn)針組（B組），A組定義為穿刺針垂直于臟層胸膜進(jìn)針（圖1）；B組選取與臟層胸膜呈一定角度斜行進(jìn)針，增加穿刺針在肺內(nèi)的距離（圖2）。本研究方案經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審議通過(guò)，放棄受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢 采用CT（Philips MX16）引導(dǎo)穿刺手術(shù)，掃描參數(shù)120 kV，200 mA，層厚3 mm，層間距3 mm。均由同一名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的CT介入醫(yī)師完成經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。所有患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描，明辨周圍血管與病變的關(guān)系，區(qū)分病變實(shí)性部位，并鑒別血管畸形、囊變和壞死區(qū)域等。根據(jù)患者病灶部位和最佳穿刺路徑選擇合適體位（如仰臥位、俯臥位或左右側(cè)臥位）。術(shù)前和術(shù)中，監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、呼吸頻率和血壓。在病灶區(qū)域體表安放自制金屬定位器后，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行掃描，選取最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，確定進(jìn)針?lè)较?、角度和深度。穿刺路徑盡可能避免通過(guò)葉間裂、肺大泡，避開(kāi)支氣管和血管。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。根據(jù)事先設(shè)計(jì)的方向和深度，使用19 G巴德同軸活檢針（Bard Peripheral Vascular，Inc.）分步進(jìn)針穿刺至病灶，行CT掃描了解針尖位置是否合適，如未穿刺至病灶則調(diào)整穿刺針再次進(jìn)行穿刺。當(dāng)CT掃描顯示針尖與病灶位置關(guān)系適宜后，進(jìn)行病灶取材。組織標(biāo)本取出后立即用4%甲醛溶液固定送檢，并行細(xì)胞涂片。穿刺完畢再次進(jìn)行掃描，明確有無(wú)并發(fā)癥（如氣胸、出血）。

圖1 患者，男，62歲，右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)垂直進(jìn)針穿刺過(guò)程

圖2 患者，男，64歲，右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)斜行進(jìn)針穿刺過(guò)程

1.2.2 數(shù)據(jù)采集 由2名放射科醫(yī)師分別記錄兩組患者性別、年齡、肺結(jié)節(jié)大小、調(diào)針次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、穿刺成功率、氣胸及出血發(fā)生率，并記錄B組患者的針-胸膜角度、針道長(zhǎng)度。病灶大小定義為CT圖像肺窗上結(jié)節(jié)的最大直徑；調(diào)針次數(shù)為進(jìn)入壁層胸膜后針尖方向進(jìn)行調(diào)整的次數(shù)；穿刺時(shí)間為第1次穿刺進(jìn)針至術(shù)畢復(fù)查CT的時(shí)間差值；穿刺成功率分為單次穿刺成功率及總體成功率，單次穿刺成功率定義為單個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺成功，換點(diǎn)即認(rèn)為單次穿刺失??；總體成功率為全部患者穿刺成功的比例；針道長(zhǎng)度為壁層胸膜至病灶近端的距離。如圖2所示。

1.2.3 穿刺活檢確診標(biāo)準(zhǔn) ①穿刺活檢病理結(jié)果與外科手術(shù)病理結(jié)果吻合；②穿刺活檢病理結(jié)果確診為惡性腫瘤；③穿刺活檢病理診斷為良性病變，活檢術(shù)后隨訪12個(gè)月無(wú)變化或術(shù)后復(fù)查病變縮小或消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群基本資料

統(tǒng)計(jì)分析顯示，A組最高調(diào)針次數(shù)為6次、B組為4次，兩組患者最少調(diào)針次數(shù)均為0次；平均調(diào)針次數(shù)分別為1.92和0.88。兩組患者調(diào)針次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；A組平均手術(shù)時(shí)間為12.02 min，B 組為 10.22 min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）。B組穿刺成功率高于A組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1。

2.2 穿刺成功率及診斷準(zhǔn)確性分析

B組單次穿刺成功率稍高于A組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整體穿刺成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組診斷準(zhǔn)確性為 95.0%；B組診斷準(zhǔn)確性為 95.6%；Fisher精確檢驗(yàn)顯示P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)穿刺方法和結(jié)節(jié)特點(diǎn)對(duì)診斷結(jié)果的分析。見(jiàn)表2、3。

表1 兩組患者基本資料

表2 垂直進(jìn)針組良惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率

表3 斜行進(jìn)針組良惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生及處理

垂直進(jìn)針組術(shù)后氣胸發(fā)生率為11.7%（7/60），斜行進(jìn)針組氣胸發(fā)生率為 15.2%（14/92），其中 A、B兩組各有1例氣胸患者肺壓縮超過(guò)50%，給予經(jīng)胸膜腔抽氣治療緩解癥狀，A組氣胸患者抽氣治療效果不佳，給予胸腔閉式引流；其余均為少量氣胸未行特殊處理。兩組患者出血發(fā)生率分別為21.7%（13/60）、22.8%（21/92），多為肺泡出血，未出現(xiàn)嚴(yán)重咯血病例。術(shù)后所有并發(fā)癥患者在手術(shù)室觀察20 min后，復(fù)查胸部CT，若氣胸和出血量未繼續(xù)增加，則安返至臨床密切觀察24 h。

3 討論

對(duì)于≤1.5 cm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，影像學(xué)檢查很難鑒別其良惡性。手術(shù)/活檢是肺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但這是一種侵襲性手術(shù)，對(duì)患者會(huì)造成較大傷害［3］。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種微創(chuàng)手術(shù)，可以獲得可靠的病理診斷，為臨床治療提供理論依據(jù)［4］。對(duì)于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，由于病變貼近膈肌，呼吸活動(dòng)度大，常給活檢手術(shù)造成困難。

本研究對(duì)CT引導(dǎo)下肺底胸膜下小結(jié)節(jié)的穿刺路徑進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示：B組單次穿刺成功率稍大于A組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組調(diào)針次數(shù)及穿刺時(shí)間明顯大于B組。表明斜行進(jìn)針對(duì)肺底胸膜下小結(jié)節(jié)診斷意義更大。

垂直進(jìn)針時(shí)，若1次穿刺不成功，需將穿刺針退出胸膜再次進(jìn)行穿刺，如此反復(fù)，多次損傷胸膜，易造成氣胸；一旦發(fā)生大量氣胸，穿刺難度加大。其次，垂直進(jìn)針時(shí)，針在肺內(nèi)距離短，氣胸時(shí)肺體積縮小，穿刺針易脫出肺組織；且氣胸時(shí)肺組織張力減小，病變位置變化，穿刺針難以穿入目標(biāo)病灶；如果術(shù)中氣胸量不斷增大，手術(shù)者難以把控病變位置，甚至導(dǎo)致穿刺失敗。斜行進(jìn)針距離長(zhǎng)，正常肺組織對(duì)穿刺針有一定固定作用，針不容易脫出，即使發(fā)生氣胸也可以繼續(xù)調(diào)針穿刺，故單次穿刺成功率高于A組。但兩組總體成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Choi等［5］的研究顯示，CT 引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（≤1 cm）診斷準(zhǔn)確率為 95.0%。 Li等［6］對(duì) 141 例肺小結(jié)節(jié)（≤2 cm）患者進(jìn)行回顧性研究顯示，穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率為96.1%。本研究與上述結(jié)果差別不大，表明肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺的可行性及較高的臨床價(jià)值。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)活檢一方面需要準(zhǔn)確穿刺到位，一方面需要多取材以保證病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。在穿刺時(shí)可采用薄層CT掃描（≤3 mm）和多平面重建技術(shù)，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)細(xì)節(jié)，有助于提高取材的成功率［7］。本研究全部采用3 mm層厚進(jìn)行掃描，穿刺針進(jìn)入病變后，一般選取2個(gè)不同方向進(jìn)行切割取材，取材后由介入科醫(yī)生初步評(píng)價(jià)送檢組織的有效性，以保證活檢診斷準(zhǔn)確性。

本研究對(duì)肺底胸膜下小結(jié)節(jié)（≤1.5 cm）穿刺活檢，A組的調(diào)整穿刺針次數(shù)明顯高于B組（P＜0.01）。垂直進(jìn)針時(shí)，雖然穿刺針經(jīng)過(guò)正常肺組織距離短，損傷小，但胸壁皮下軟組織較薄，不利于穿刺針固定，穿刺針易受呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生位移、及肋骨阻擋等影響，需多次調(diào)整以保證穿刺針進(jìn)入肺結(jié)節(jié)內(nèi)部成分。斜行進(jìn)針在避開(kāi)肋骨和重要血管、支氣管的情況下，應(yīng)盡量選擇較大針-胸膜角度及最短針道長(zhǎng)度設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑。斜行進(jìn)針調(diào)針空間大，穿刺針在肺內(nèi)可采取“步進(jìn)式”進(jìn)針，并不會(huì)顯著損傷肺內(nèi)血管或小支氣管，在肺內(nèi)微小、精細(xì)的調(diào)整，有利于穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)病變位置，實(shí)現(xiàn)活檢到病灶內(nèi)有病理意義的區(qū)域。肺底胸膜下小結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響大，進(jìn)針過(guò)程中針-胸膜角度或呼吸相位的輕微改變都可能導(dǎo)致針尖方向偏移，使活檢失敗。因此，在活檢術(shù)前，可以對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，在同一呼吸相進(jìn)行穿刺和掃描，有助于精確定位，減少調(diào)針次數(shù)。對(duì)于配合佳的患者，建議全程采用統(tǒng)一屏氣標(biāo)準(zhǔn)。小結(jié)節(jié)取材存在一定假陰性的可能，除標(biāo)本處理和病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)因素外，取材方式和取材量的多少對(duì)結(jié)果的真實(shí)性影響較大，在精確穿刺的前提下，穿刺部位的選擇就顯得尤為重要［8］。

本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）。A 組調(diào)針次數(shù)高于B組，說(shuō)明垂直進(jìn)針穿刺過(guò)程困難，需要反復(fù)校正穿刺路徑，故可能導(dǎo)致平均手術(shù)時(shí)間高于B組。

氣胸和出血是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。不同的研究顯示氣胸和出血率有所不同［9］。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Li等［10］研究發(fā)現(xiàn)，肺小結(jié)節(jié)（≤20 mm）經(jīng)皮CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷準(zhǔn)確性高，病變-胸膜間距≥20 mm是氣胸及出血的高危因素。本研究結(jié)果與該文獻(xiàn)報(bào)道一致。但對(duì)于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)，穿刺深度較淺，正常肺組織損傷較輕，因此氣胸及出血發(fā)生率較低。本研究中介入醫(yī)師在活檢取材后對(duì)高?；颊?，如老年人、肺功能差等患者進(jìn)行針道水封，有研究顯示針道栓塞技術(shù)可有效降低氣胸發(fā)生率［11］。 Nour-Eldin 等［12］認(rèn)為＜20 mm 的病灶為出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素，且Heerink等［13］的meta分析也認(rèn)為病灶大小是出血的危險(xiǎn)因素。本研究中兩組患者出血發(fā)生率較高，分析原因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)增加周圍小血管或肺組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)活檢深度較淺時(shí)，穿刺針沒(méi)有被有效地固定在肺中，更易隨呼吸而移動(dòng)，導(dǎo)致正常肺組織損傷，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，對(duì)于肺底胸膜下小結(jié)節(jié)的檢查，綜合評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性及各種因素后，應(yīng)優(yōu)先選擇斜行進(jìn)針。術(shù)前常規(guī)增強(qiáng)掃描和薄層CT，有利于觀察小結(jié)節(jié)周邊重要結(jié)構(gòu)和結(jié)節(jié)內(nèi)部成分。術(shù)前評(píng)估穿刺路徑，在保證有效性和安全性的情況下，盡量選擇較大針-胸膜角度和/或較短針道長(zhǎng)度斜行進(jìn)針，預(yù)測(cè)量穿刺針斜行進(jìn)針的角度，然后在CT斷層上模擬進(jìn)針；穿刺過(guò)程中，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整穿刺方向，步進(jìn)式進(jìn)針逐層避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，直達(dá)結(jié)節(jié)內(nèi)部；穿刺到位后，精確測(cè)量可活檢深度，避免損傷結(jié)節(jié)鄰近血管、支氣管及正常肺組織。

本研究的局限性：①對(duì)良性病變只隨訪12個(gè)月，而臨床上需要更長(zhǎng)（2～4年）的隨訪時(shí)間；②未對(duì)遲發(fā)型氣胸和出血發(fā)生率進(jìn)行研究；③未對(duì)兩組患者氣胸和出血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析；④本研究只探討肺底胸膜下≤1.5 cm結(jié)節(jié)的穿刺路徑的選擇，當(dāng)結(jié)節(jié)增大、距胸膜＞1 cm或病變位于上肺時(shí)，哪種穿刺路徑更加有效，這還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。

經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺底胸膜下小結(jié)節(jié)穿刺準(zhǔn)確性高，穿刺活檢選擇斜行進(jìn)針，可有效減少調(diào)針次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，有助于快速穿刺至目標(biāo)病灶，提高穿刺效率，為介入科醫(yī)師臨床工作提供指導(dǎo)意義。