焦德超， 白亮亮， 韓新巍

患者男，61歲。因聲音嘶啞3周，加重1周為主訴2016年11月8日入院。外院喉鏡檢查提示右聲帶新生物，累及室?guī)Ш颓奥?lián)合，右聲帶固定，活檢提示低分化鱗癌（圖1）。患者既往嗜煙，平均20支/d，煙齡40年。體檢：桶狀胸，杵狀指，活動(dòng)后胸悶。心臟彩超提示：右心房增大，射血分?jǐn)?shù)40%。呼吸功能測(cè)定示重度肺泡彌散功能障礙，患者體力狀況ECOG評(píng)分1分。PET/CT提示右聲帶可見(jiàn)軟組織影放射性分布濃聚，SUVmax＝15.3，CT 值 40 Hu，最大層面 1.4 cm×2.3 cm（圖1）。AJCC喉癌TNM分期T3N0M0，臨床分期Ⅲ期。外科建議行全喉切除術(shù)聯(lián)合局部外放療。根據(jù)患者的肺功能儲(chǔ)備能力及本人強(qiáng)烈意愿，多學(xué)科討論后擬行喉癌局部放射性125I粒子植入術(shù)。

圖1 聲門(mén)型喉癌術(shù)前喉鏡和PET/CT表現(xiàn)

患者 11月 12日在 C 臂 CT（Artis-zeego，Siemens）引導(dǎo)下行喉癌125I放射性粒子植入術(shù)。手術(shù)操作：患者仰臥位，靜脈麻醉聯(lián)合喉罩通氣，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）處方劑量設(shè)定120 Gy。iGuide虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)下定位穿刺腫瘤，共植入125I粒子12顆，粒子活度0.8 mCi。術(shù)后TPS劑量驗(yàn)證D90 123.9 Gy，術(shù)后SPECT/CT提示γ射線完全覆蓋右聲帶癌（圖2），2顆粒子游走至左肺，但臨床無(wú)不適，術(shù)后3 d患者出院。術(shù)后2個(gè)月，喉鏡示喉前庭右側(cè)黏膜輕度腫脹，表面稍欠光滑，局部黏膜泛白，前聯(lián)合處黏膜稍粘連，雙側(cè)聲帶活動(dòng)好。PET/CT顯示右側(cè)聲帶腫瘤明顯縮小，軟組織放射性分布明顯變淡，SUVmax＝4.9，CT值42 Hu，患者聲音嘶啞較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀明顯改善，術(shù)后4個(gè)月喉鏡示右側(cè)聲帶腫瘤消失，局部黏膜光滑，PET/CT提示局部軟組織放射性分布代謝消失。按照mRECIST（2010）腫瘤評(píng)價(jià)為完全緩解（CR）（圖3）?；颊唧w力狀況ECOG評(píng)分0分，隨訪12月，未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論

圖2 治療過(guò)程影像

圖3 術(shù)后喉鏡和PET/CT像

聲門(mén)型喉癌主流治療方法仍然采用根治性全喉或半喉切除術(shù)，患者失去喉部正常的發(fā)音結(jié)構(gòu)導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，身心受到巨大打擊［1］。局部進(jìn)展期喉癌往往采用傳統(tǒng)外放療，但周期長(zhǎng)（5～7周），花費(fèi)大，存在放療所致的皮膚損傷、頸血管狹窄、甲狀腺損傷及喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生可能［2］。

組織間插植近距離放療可以實(shí)現(xiàn)局部腫瘤高劑量放療，降低周?chē)＝M織的耐受劑量，從而更好地保留器官功能和降低并發(fā)癥［3］，查閱相關(guān)國(guó)際文獻(xiàn)有高劑量率192Ir局部插值近距離放療生門(mén)型喉癌報(bào)道［4-5］，尚無(wú)低劑量率核素125I粒子近距離放療生門(mén)型喉癌的臨床報(bào)道。姜玉良等［6］報(bào)道在相同照射劑量情況下，125I粒子持續(xù)低劑量率照射人喉癌Hep-2細(xì)胞比單次高劑量率照射有更強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)。因此影像學(xué)精確引導(dǎo)下125I粒子永久性插植治療聲帶癌能充分發(fā)揮125I粒子近距離放療的高度適形性、持續(xù)低劑量輻射、對(duì)周?chē)M織損傷小的特點(diǎn)，且技術(shù)操作簡(jiǎn)單，局部易于防護(hù)，又保全喉部的發(fā)音功能，使術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高，還大大縮短了住院周期。為了避免穿刺患者喉部刺激引起劇烈咳嗽癥狀，本研究采用了全麻喉罩通氣，使用C臂CT虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)定位，雙針平行穿刺，透視下精確植入每顆粒子（圖3），縮短了手術(shù)操作時(shí)間（22 min）。此外，術(shù)后3 d行局部SPECT/CT發(fā)現(xiàn)2顆粒子游走至左肺，分析原因可能為術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致喉癌表面的粒子脫落移位進(jìn)入左側(cè)氣管內(nèi)可能。全麻喉罩通氣對(duì)于完成手術(shù)操作有重要的臨床意義，既能保證患者能夠充分配合穿刺治療，避免發(fā)生劇烈刺激性咳嗽和減少穿刺針偽影，進(jìn)而控制穿刺針的方向和深度，又能在發(fā)生喉頭水腫或出血的應(yīng)急情況下保持呼吸道通暢。術(shù)后建議常規(guī)給予監(jiān)護(hù)、激素脫水及鎮(zhèn)咳對(duì)癥處理。術(shù)后TPS劑量驗(yàn)證D90為123.9 Gy，能達(dá)到術(shù)前計(jì)劃劑量要求。與常規(guī)外放療60～70 Gy比較，局部累計(jì)劑量明顯升高，且鱗癌對(duì)低劑量率放療比較敏感，加之粒子線樣分布一側(cè)聲帶，如同建立一道“粒子墻”，對(duì)于微小浸潤(rùn)病灶也能起到很好的治療作用，這可能是局部腫瘤取得CR的主要原因。本研究采用SPECT/CT成像技術(shù)更直觀的反映術(shù)后近距離γ射線的覆蓋區(qū)域，而SPECT/CT與TPS劑量覆蓋范圍關(guān)聯(lián)性如何，尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)論述，未來(lái)這將有重大的臨床意義。

125I粒子將在喉癌患者合并以下情況中發(fā)揮積極作用：①患者保喉意愿強(qiáng)烈，拒絕外科喉切除；②因外科禁忌證無(wú)法實(shí)施根治性外科手術(shù)；③喉部腫瘤直徑在3 cm，累及一側(cè)或兩側(cè)聲帶；④因內(nèi)科禁忌證無(wú)法實(shí)施外照射者；⑤放療或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑥高齡患者。低劑量率125I近距離放療聲門(mén)型喉癌的治療方法仍處于早期摸索階段，如何進(jìn)一步規(guī)避穿刺相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，雙側(cè)聲帶腫瘤術(shù)式的探討，術(shù)后管理的規(guī)范，粒子活度的選擇，遠(yuǎn)期臨床受益情況等臨床問(wèn)題，仍有待進(jìn)一步基礎(chǔ)研究和臨床總結(jié)。