（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500）

進(jìn)入腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）的終末期腎臟病患者具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。感染及心血管疾病是PD患者的主要死亡原因[2]。和普通人群不同，維持性血透患者隨著體重指數(shù)（body mass index, BMI）的增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)卻相對(duì)降低[3-7]。然而，很多研究?jī)A向于肥胖的PD患者具有更低死亡率[8-9]。但也有研究得出不同的結(jié)果，人種、經(jīng)濟(jì)文化水平等多種因素可能導(dǎo)致結(jié)果不一致[10]。筆者探討了不同BMI的PD患者預(yù)后情況，分析造成預(yù)后差異的可能原因，為臨床PD患者合理控制體重提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月起-2016年12月因慢性腎衰竭（尿毒癥期）于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院入院并行持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）治療的患者107例，腹膜透析持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月。其中，男性55例，女性52例；平均年齡（55.68±15.83）歲；慢性腎小球腎炎55例，糖尿病23例，高血壓7例，多囊腎4例，高尿酸血癥3例，原發(fā)性腎病綜合征3例，顯微鏡下多血管炎1例，原因不明11例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及BMI測(cè)定 患者第1次腹膜平衡實(shí)驗(yàn)時(shí)收集一般資料，包括：性別、年齡、身高及體重（排空腹膜透析液后），計(jì)算患者BMI。

1.2.2 臨床資料收集 在患者第1次行腹膜平衡實(shí)驗(yàn)過(guò)程中完善殘腎功能、腹膜尿素清除指數(shù)、總尿素清除指數(shù)、殘腎尿素清除指數(shù)、腹膜肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）、殘腎肌酐清除率、總肌酐清除率、蛋白分解率、總尿素清除率、Alb、Hb、CRP、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐、TG、TC、LDL-C、HDL-C、β2微球蛋白及GLU等指標(biāo)測(cè)定，收集PD患者發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎情況。

1.2.3 分組 107例PD患者第1次行腹膜平衡試驗(yàn)時(shí)BMI最小值為16.53 kg/m2，最大值為33.93 kg/m2，平均（23.34±3.46）kg/m2。根據(jù)BMI的不同將所有患者分為3組：低體重組（＜20 kg/m2）19例（47.36%），正常體重組（≥ 20 kg/m2～ ＜25 kg/m2）60 例（21.66%），超重組（≥25 kg/m2）28例（14.28%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生存率比較

患者總死亡11例，其中：低體重組6例（占組內(nèi)31.57%），正常組7例（占組內(nèi)11.67%），超重組3例（占組內(nèi)10.71%）。3組患者生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.183，P=0.017）。見(jiàn)附圖。

附圖 3組患者生存率比較

2.2 3組患者腹膜炎發(fā)生率比較

患者隨訪5年發(fā)生腹膜炎人數(shù)26例，其中：低體重組9例（占組內(nèi)47.36%），正常組13例（占組內(nèi)21.66%），超重組4例（占組內(nèi)14.28%），3組患者腹膜炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.249，P=0.027）。采用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)法進(jìn)行組間兩兩比較，正常組與超重組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.667，P=0.414），低體重組與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.744，P=0.029），超重組與低體重組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.191，P=0.013）。

2.3 BMI與患者臨床指標(biāo)的相關(guān)性

BMI與24 h尿量、總尿素清除率、TG及GLU均呈正相關(guān)（r=0.301、0.203、0.271和 0.233，P=0.002、0.036、0.014和0.035），與腹膜尿素清除指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.326，P=0.001）。

2.4 3組間患者臨床指標(biāo)比較

3組患者24 h尿量、腹膜尿素清除指數(shù)、總尿素清除率、TG及總體水比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 不同BMI分組相關(guān)變量比較 （±s）

附表 不同BMI分組相關(guān)變量比較 （±s）

組別 24 h尿量/ml 腹膜尿素清除指數(shù) 總尿素清除率/[ml/（s·1.73m2）] TG/（mmol/L） 總體水/kg低體重組（n =19） 685.79±481.94 1.60±0.42 5.16±1.57 1.45±0.63 31.60±9.71正常組（n =60） 752.33±619.37 1.32±0.33 5.70±1.26 1.87±1.34 38.89±9.30超重組（n =28） 1095.36±623.08 1.22±0.72 6.87±4.17 2.50±1.48 38.65±10.68 F值 3.804 3.774 3.289 3.103 4.286 P值 0.025 0.026 0.041 0.047 0.016

3 討論

大部分研究均表明更高的BMI對(duì)PD患者的預(yù)后更好，AHMADI等[11]的研究顯示高BMI的PD患者短期并發(fā)癥更少。LIU等[12]的研究結(jié)果提示較瘦的患者的生存率明顯降低。然而，LADHANI等[13]的研究表明PD患者的BMI與患者的死亡率無(wú)明顯的相關(guān)性。DONG等[10]的研究發(fā)現(xiàn)BMI高的PD患者新發(fā)糖尿病及糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高。故關(guān)于BMI與PD患者的死亡關(guān)系目前存在爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)低體重組患者腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率更高。很多研究也證實(shí)低體重患者因營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)能量消耗及感染等因素導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。腹膜炎是PD患者的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，與PD患者死亡密切相關(guān)[15-16]。這可能是本研究中低體重組患者生存率更低的重要原因之一。

隨著B(niǎo)MI的增加，患者因營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)能量消耗、感染等因素導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。WANG等[17]的研究證實(shí)更高的BMI可能因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更好而使透析患者有更多地獲益。然而，這種獲益隨著B(niǎo)MI的增加而逐漸被其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)所抵消[18]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)MI的增高，PD患者的TG水平升高，而TG是透析患者發(fā)生心血管事件的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。ECKE等[19]研究也證實(shí)了肥胖患者心血管事件死亡較高，血糖、血脂水平可導(dǎo)致高BMI PD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究還發(fā)現(xiàn)高BMI患者的總體水也較低體重患者明顯增加，而水負(fù)荷過(guò)重也是導(dǎo)致PD患者心血管疾病死亡率增加的因素之一[20]。除此之外，KAYA等[21]發(fā)現(xiàn)透析患者的BMI與透析充分性呈負(fù)相關(guān)，而透析不充分的患者心腦血管疾病、骨病及貧血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加?？傊?，隨著B(niǎo)MI的增加，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好、感染風(fēng)險(xiǎn)更低等方面的獲益可能會(huì)因?yàn)楦咧Y、高血糖水平、容量負(fù)荷過(guò)重及透析充分性欠佳等所致的腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加而被抵消，故過(guò)低、過(guò)高的BMI均不適合PD患者。

綜上所述，不同BMI PD患者的死亡率存在很大的差異，將體重控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)可以減少PD患者的死亡率，提高PD患者的預(yù)后，這個(gè)合理的體重范圍也是筆者后期擴(kuò)大樣本量后研究的重點(diǎn)。