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        直腸癌患者并發(fā)屎腸球菌感染性心內膜炎1例

        2018-11-20 01:22:28
        中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2018年32期
        關鍵詞:心內膜炎球菌內徑

        (中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院,安徽 合肥 230001)

        1 臨床資料

        男性患者,56歲,工人,入院時間:2014年2月10日,主訴:大便變形、帶血半年,加重伴發(fā)熱1個月余?,F(xiàn)病史:患者入院半年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便變細、形狀改變,偶有大便帶少量鮮血。入院1個月余前癥狀加重,大便為黑色、腥臭、帶黑渣及帶鮮血,難以解盡,1~3次/d。伴有發(fā)熱,最高39.5°,無明顯畏寒、寒顫。于外院就診,外周血培養(yǎng)示:屎腸球菌。肛門指檢考慮直腸癌,故收住中國科技大學附屬第一醫(yī)院腹部外科。發(fā)病后體重減輕5 kg。平素體健,否認基礎疾病史。入院查體:神清,精神可,查體合作,貧血貌,雙肺呼吸音粗,未及明顯干濕性啰音。HR 70次/min,律齊,未及病理性雜音。肛門指檢:距肛緣4 cm可及質硬腫塊,凸起約1 cm,形成環(huán)形,指套可及少量血染及陳舊性黑色糞渣、味腥臭。

        入院輔助檢查,血常規(guī):白細胞4.42×109/L,中性粒細胞1.29×109/L,血紅蛋白50.2 g/L,血小板126×109/L。生化指標:前白蛋白17 mg/L,白蛋白24.4 g/L,肌酐39 umol/L,鈉128 mmol/L,氯95.5 mmol/L,鈣1.77 mmol/L,磷0.80 mmol/L。入院診斷:膿毒血癥,直腸癌,貧血,低蛋白血癥。入院后診治經(jīng)過:給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g,1次/12 h,輸血,留取雙份外周血培養(yǎng)?;颊呷悦咳站懈邿幔罡哌_39℃。2月13日下午17∶45患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳痰,咳痰為粉紅色泡沫痰,心率約160次/min,SpO2為91%,經(jīng)強心、利尿及吸氧后好轉。2月14日凌晨再次出現(xiàn)呼吸困難,咳粉紅色泡沫樣痰,氧合下降,雙肺滿布濕啰音,考慮為急性左心功能不全,膿毒癥轉入ICU。入ICU時查體:神志清楚,雙肺可聞及廣泛濕啰音,心前區(qū)可聞及2/6SM,雙下肢水腫,血壓:90/60 mmHg,血氧飽和度:78%。治療方案:替考拉寧 0.4 g,1 次 /d(前 3 劑為 0.4 g,1 次 /12 h),輸血、營養(yǎng)支持、強心、改善心肌血供及降低心臟前后負荷,抗休克,無創(chuàng)呼吸機應用。2月14日雙份外周血培養(yǎng)均示:屎腸球菌?;颊唧w溫逐漸好轉至正常,但無明顯誘因下,仍反復出現(xiàn)陣發(fā)性心衰加重(2、3次/d),心臟聽診可及早搏,心前區(qū)可聞及4/6SM,較前雜音有變化。2月19日心臟彩超示:主動脈內徑28 mm,左室舒張末內徑58 mm,室間隔厚9 mm,左房內徑45 mm,左室收縮末內徑34 mm左室后壁厚8 mm,LVEF 65%(50%~80%),F(xiàn)S 36%。檢查所見:主動脈內徑不寬,瓣呈三葉,回聲偏亮,無冠瓣上見團塊狀回聲(13 mm×9 mm),密度不均、擺動,瓣啟閉欠佳(見附圖A);二尖瓣回聲偏亮,毛糙,未見明顯團塊狀回聲附著,收縮期后葉瓣體及瓣尖指向左房側,前后葉對合差(見附圖B);主動脈瓣口血流五彩、紊亂,前向血流增快,瓣下見中度返流。二尖瓣前向血流E峰>A峰,左房側見中度返流沿二尖瓣前葉、房間隔走行。心臟彩超診斷示:①左心輕度增大;②主動脈瓣輕度狹窄伴中度返流(主動脈瓣贅生物形成);③二尖瓣中度返流(后葉腱索斷裂、贅生物?)。

        故補充診斷:感染性心內膜炎。根據(jù)感染性心內膜炎抗菌治療原則是早期、聯(lián)用殺菌抗生素、足夠療程。繼續(xù)替考拉寧0.4 g,1次/d,小劑量硝普鈉,減輕心肌后負荷,使用胺碘酮控制心律失常,利尿劑,控制入量。2月21日開始,心功能改善,逐漸脫無創(chuàng)呼吸機。2月24日雙份外周血培養(yǎng):無菌生長。3月4日雙份外周血培養(yǎng):無菌生長。3月9日轉至心內科。后隨訪患者穩(wěn)定后轉至外科行手術治療。

        附圖 心臟彩照圖

        2 討論

        患者入院后診斷為屎腸球菌膿毒癥,在治療過程中體溫得以控制,說明抗感染有效,但患者反復發(fā)作心衰,聽診心前區(qū)有心臟雜音且存在變化性,有發(fā)熱,再結合外周血培養(yǎng)為屎腸球菌,此時考慮到心臟瓣膜受累,即完善心臟彩超檢查,示主動脈瓣贅生物形成、二尖瓣中度返流,根據(jù)IE的Duke診斷標準,已達感染性心內膜炎診斷標準。

        導致該患者感染性心內膜炎的病原菌為屎腸球菌。屎腸球菌和腸球菌屬都是常見的人類胃腸道的定植菌,也是常見的機會致病菌[1]。腸球菌屬已經(jīng)成為醫(yī)院感染中越來越重要的病原體(如菌血癥、腹腔感染及心內膜炎等),與其固有的許多抗生素耐藥性相關[2]。有報道稱,糞腸球菌是腸道菌群的組成部分,可與結腸病變和心內膜炎相關[3]。而國內有報道稱,在23例腸球菌屬感染性心內膜炎患者中以糞腸球菌屬為主,占86.96%[4]??梢娔c球菌屬感染中以糞腸球菌為主,而屎腸球菌不多。目前國內已有屎腸球菌引起的感染性心內膜炎的病例報道,稱該患者為經(jīng)歷腹腔手術后,可能為術中細菌侵襲導致了感染性心內膜炎[5]。而本報告患者膿毒血癥的主要細菌入血途徑考慮為直腸癌破潰創(chuàng)面。雖然在感染、炎癥反應或腸浸潤狀態(tài)患者中腸桿菌科易位進入血液是一個已知的現(xiàn)象,但誘發(fā)腸球菌菌血癥和結直腸癌之間的聯(lián)系還沒有相關文獻[6]。目前國內關于屎腸球菌引起的感染性心內膜炎報道不多,故有待探討屎腸球菌與直腸病變與感染性心內膜炎的關系,開拓臨床思維。本文不足之處為因患者癥狀好轉,未獲取其感染性心內膜炎的病理證據(jù)。

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