譚立明，王巧花，曾婷婷，隆婷婷，管曉琳，吳洋，田永建，余建林，陳娟娟，李華

（1.南昌大學第二附屬醫(yī)院 檢驗科，江西 南昌 330006；2.南昌大學公共衛(wèi)生學院，江西 南昌 330000）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是臨床常見的自身免疫疾病，以慢性進行性關節(jié)病變?yōu)橹?，病程達5～10年者，致殘率高達60%[1]。有學者報道多種自身抗體能從RA患者血清中檢出，已被應用于臨床診斷[2-3]?？弓h(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP）為診斷RA的高特異性指標，C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）對RA病情的活動性有參考價值[4-5]。14-3-3η蛋白是廣泛表達于真核生物的酸性可溶性二聚體蛋白，其與RA的研究逐漸增多，可作為RA早期標志物[6]。血液凝固/纖溶系統(tǒng)中，交聯(lián)纖維蛋白可分解為D-二聚體（D-dimer,DD），RA患者DD的變化可能與關節(jié)炎癥相關[7]。本研究旨在探究14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP對RA鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2017年6月于南昌大學第二附屬醫(yī)院門診和住院的2個月內(nèi)確診的早期RA患者64例作為RA組?；颊吣挲g21～83歲，入選標準均符合2010年美國風濕病協(xié)會（american rheumatism association, ARA）和歐洲抗風濕聯(lián)盟（the european league against rheumatism, EULAR）類風濕性關節(jié)炎診斷標準[8]。選取同期本院收治的其他疾病患者155例作為其他風濕性疾病組。其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者61例，年齡25～81歲；強直性脊柱炎患者19例，年齡13～41歲；原發(fā)性干燥綜合征患者36例，年齡25～70歲；混合性結締組織病患者39例，年齡4～70歲。選取同期來本院行體檢的健康群眾40例作為對照組，年齡35～83歲。納入標準：研究對象簽署知情協(xié)議書，并且自愿參與；患者診斷明確，影像、臨床學資料詳實；對入選患者的資料再次評估，排除合并其他自身免疫性疾??；健康體檢者各系統(tǒng)常規(guī)檢查無異常。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、慢性肝臟疾病、腎臟疾病、肺部疾病、甲狀腺疾病、糖尿病及血液??；妊娠或哺乳期婦女。所有患者均符合相關指南診斷標準，并經(jīng)風濕免疫科醫(yī)生確認。所有標本均在患者知情同意條件下獲得，本研究經(jīng)南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準許可。

1.2 方法

患者入院后空腹采靜脈血3.0 ml，靜置30 min后3 000 r/min離心15 min備用。血清14-3-3η蛋白、anti-CCP水平均采用ELISA法測定，人14-3-3η蛋白ELISA試劑盒購自美國Flarebio生物技術有限責任公司，anti-CCP試劑盒購自上?？菩律锛夹g股份有限公司；DD采用膠乳免疫比濁法測定，DD檢測試劑盒購自日本積水醫(yī)療科技（中國北京）有限公司；CRP采用美國貝克曼公司的IMMAGE 800型全自動特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑，通過速率散射比濁法測定。操作均嚴格遵循各試劑說明書及南昌大學第二附屬醫(yī)院質量管理標準進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件和MedCalc作圖軟件，計數(shù)資料以率（%）或構成比表示，比較用χ2檢驗；正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；偏態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較用Nemenyi檢驗，繪制受試者特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

RA組平均年齡（52.00±15.50）歲，其他風濕性疾病組平均年齡（43.50±19.75）歲，對照組平均年齡（53.23±11.13）歲，3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.020，P=0.512）。RA組男女性比例為19/45，其他風濕性疾病組為34/121，對照組為10/30，3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.564，P=0.640）。

2.2 3組患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP水平比較

3組患者血清DD和CRP水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,RA組高于其他兩組。3組患者14-3-3η蛋白和anti-CCP水平比較，經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），RA組高于其他兩組。見表1。

2.3 3組患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP陽性率比較

3組患者血清14-3-3η蛋 白、DD、anti-CCP及CRP陽性率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），RA組的血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP陽性率高于其他風濕性疾病組及對照組。見表2。

表1 血清14-3-3η蛋白、D二聚體、anti-CCP及CRP水平比較

表2 3組患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP陽性率比較 例（%）

2.4 各標志物的診斷效能

各標志物對RA診斷敏感性最高的是DD，anti-CCP對RA診斷的特異性、陽性預測值、約登指數(shù)及陽性似然比最大，表明anti-CCP及DD對RA診斷價值較大。見表3。

2.5 各標志物的ROC曲線分析

根據(jù)RA組的血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP水平繪制ROC曲線，anti-CCP和14-3-3η蛋白對RA診斷價值較高。見表4和附圖。

表3 各標志物的診斷性能評價

2.6 各指標兩兩聯(lián)合試驗診斷效率

將檢測指標兩兩聯(lián)合，進行串并聯(lián)分析，計算聯(lián)合后診斷RA的敏感度、特異性和約登指數(shù)。并聯(lián)檢測可顯著提高診斷敏感性，其中DD和anti-CCP并聯(lián)時最高，為97.68%；串聯(lián)檢測可顯著增大診斷特異性，其中，DD和anti-CCP串聯(lián)時最高，為99.42%，所以聯(lián)合檢測對RA診斷意義更大。見表5。

表4 各標志物的ROC曲線參數(shù)

附圖 各標志物的ROC曲線

表5 各指標兩兩聯(lián)合試驗的診斷效率

3 討論

RA為自身免疫性疾病，危重時可導致患者致殘性關節(jié)炎和功能障礙，甚至可因多器官受累而死亡[9-10]。近年來，有報道指出RA患者血清和關節(jié)滑膜液中DD、14-3-3η蛋白含量較正常者顯著上升[6，11]。

類風濕因子可隨RA病情發(fā)展而升高，但與病情發(fā)展并不完全一致，CRP雖為病情活動指標，但屬非特異性指標[12]。有研究報道RA患者血清中DD含量升高，可作為病情活動的敏感指標[13]。本研究發(fā)現(xiàn)RA患者DD含量高于其他風濕性疾病組和對照組，且其在RA組的陽性率也更高。DD對RA的敏感性為89.12%，特異性為87.56%，提示DD對RA的診斷具有較大價值。

Anti-CCP是含有瓜氨酸抗原表位的環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，主要為IgG型。SCHELLEKENS等[14]檢測RA患者血清中anti-CCP，發(fā)現(xiàn)anti-CCP對RA特異性高達98%，結論與本研究結果（特異性95.3%）大致相同。

CRP對RA的敏感性為65.82%，較已有研究結果80.9%低，其原因可能與受試對象地域差異及炎癥程度治療干預和所用試劑有關，特異性僅為56.25%，單獨檢測CRP對RA診斷的價值不大。

14-3-3η蛋白可產(chǎn)生抗14-3-3η蛋白自身抗體，是對目前RA血清學診斷體系的有益補充[15]。聯(lián)合本研究結果：14-3-3η蛋白與DD并聯(lián)敏感性（96.02%），串聯(lián)特異性（98.79%）均顯著高于單獨檢測14-3-3η和DD的敏感性、特異性。14-3-3η、DD與anti-CCP串聯(lián)診斷時，其特異性可達94.48%和99.42%。DD與anti-CCP并聯(lián)檢測時，特異性和敏感性最高，約登指數(shù)最大；14-3-3η蛋白與anti-CCP并聯(lián)檢測時，約登指數(shù)為0.78。14-3-3η與DD并聯(lián)檢測時，敏感性顯著升高，為96.02%；串聯(lián)檢測時，特異性顯著升高，為98.79%，均高于單獨檢測時的敏感性和特異性。14-3-3η蛋白聯(lián)合DD檢測對RA的早期診斷具有較大意義。

14-3-3η在RA組的血清水平和陽性率均高于其他風濕性疾病組和對照組。14-3-3η對RA診斷的特異性較DD和CRP高，稍低于anti-CCP，且其ROC曲線下面積最大。MAKSYMONWYCH[16]等研究認為14-3-3η蛋白能夠提高RA診斷的敏感性，彌補當前用于RA診斷的血清學指標的不足，其結論與本研究一致，表明14-3-3η蛋白在提高RA診斷水平及預后上價值較高。

綜上所述，14-3-3η蛋白及DD標志物可作為RA診斷的輔助指標，且其與anti-CCP和CRP聯(lián)合檢測的意義遠大于單獨檢測的意義，對于及時控制患者病情、監(jiān)控活動性和改善預后有重要意義。