韓 凱

(山東省淄博市北大醫(yī)療魯中醫(yī)院，山東 淄博 255400)

原發(fā)性腸脂垂炎為一種少見的良性自限性疾病[1]，臨床表現(xiàn)類似于外科急腹癥，根據(jù)發(fā)生部位的不同，臨床上容易將其誤診為闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、網(wǎng)膜梗死、局限性腹膜炎或婦科的急性病等，部分患者甚至通過剖腹探查手術后才得以確診。近年來隨著CT技術在急腹癥患者上的廣泛應用，該病的發(fā)病率有所提高，同時也有經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸脂垂炎的病例報道[2]。因此影像檢查在急腹癥診斷方面的作用越來越大，而腸脂垂炎在CT上具有較典型的影像表現(xiàn)，有利于病灶的發(fā)現(xiàn)及定位，對病灶的診斷及鑒別診斷有重要價值，可以避免患者抗生素的過度使用，減少不必要的手術。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集分析2015年11月～2017年11月間7例CT檢查并經(jīng)治療或隨訪后診斷為腸脂垂炎患者的影像學資料，其中男4例，女3例，年齡26～56歲。7例患者均因腹痛就診，5例表現(xiàn)為左下腹部疼痛，1例為上腹部疼痛，1例表現(xiàn)為右下腹痛，患者均無明顯嘔吐、發(fā)熱等情況。

1.2檢查方法：7例均采用西門子雙源CT掃描，掃描條件為：管電壓120 kV，管電流260 mAs，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合以下，層厚5 mm，后期常規(guī)1 mm薄層并進行多方位重建。增強患者掃描時自肘靜脈注射對比劑碘海醇80 ml，注射速率3 ml/s，注射25 s后開始動脈期掃描，60 s后實質期掃描。掃描結束后采用工作站軟件進行原始數(shù)據(jù)后處理，應用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等技術對病灶進行多角度的分析、處理，由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生進行獨立閱片，未達成一致診斷結論時多名醫(yī)生進行共同閱片，最終獲得一致診斷結果。

2 結果

7例均為結腸壁旁單發(fā)的卵圓形病灶，中心為脂性密度，略高于周圍脂肪，3例患者的病灶中心見點線狀高密度改變(見圖1)，邊緣見環(huán)形高密度(見圖2)，病灶大小范圍約1.2 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.2 cm，周圍見不同程度的滲出改變(見圖3)。病灶位置：1例位于降結腸下端腸壁前緣，5例位于乙狀結腸前壁，1例位于升結腸壁旁，其中1例臨近結腸壁略增厚。

圖1 男51歲，左側下腹部疼痛3 d，CT增強示乙狀結腸起始部見一卵圓形脂性密度灶(箭)，中間見線樣高密度，臨近腸壁略增厚，病灶周圍見索條樣滲出改變 圖2 女，54歲，左下腹痛，CT平掃示降結腸下端腸壁前緣一卵圓形脂性密度灶(箭)，內見線樣高密度

圖3 男，39歲，左下腹壓痛，CT平掃示乙狀結腸起始部前緣一卵圓形脂性密度灶(箭)，內見線樣高密度，周圍見滲出改變

3 討論

3.1解剖及病理：腸脂垂附屬于結腸帶兩側，是結腸和盲腸的特征性結構，為起源于漿膜層、形狀不定的脂肪突起，由腸壁漿膜及包含的脂肪組織構成，外被臟層腹膜，腸脂垂一側位于網(wǎng)膜帶，另一端游離度較高。乙狀結腸、盲腸處有許多較大的腸脂垂，而且乙狀結腸彎曲度大，因此本病好發(fā)部位依次為乙狀結腸及盲腸，其他結腸周圍相對少見[3]。一般成人大約有100～150個腸脂垂，長度范圍約為0.5～5cm，其數(shù)量、體積等與個人的胖瘦有關[4]。腸脂垂由腸系膜動脈結腸支的末端小動脈供血，引流靜脈為管徑較小而彎曲的靜脈[5]，血供的特點加上腸脂垂內脂肪多而重，末端游離度高，在腸脂垂扭轉及其靜脈發(fā)生栓塞時易于發(fā)生出血壞死而引發(fā)周圍炎性反應。病理上早期表現(xiàn)為腸脂垂內栓塞脂肪的充血水腫，繼而發(fā)生周圍炎性病變，最終炎性團塊可以縮小、消失、或結節(jié)化、鈣化。

3.2臨床表現(xiàn)：本病為少見的自限性疾病，任何年齡均可發(fā)病，以40～50歲男性患者為主，可能與肥胖和不規(guī)則運動有關。本組數(shù)據(jù)中男女比例相近，同時年齡范圍也較大，所以當年輕患者發(fā)生不明原因腹痛時，也要考慮此病的鑒別診斷。腸脂垂炎多急性起病，以左下腹發(fā)生者居多，表現(xiàn)為腹部較為固定和局限的疼痛，患者可有腹部局限的壓痛，部分患者可以伴有局部肌緊張或反跳痛，且疼痛部位和梗死腸脂垂位置相關，其全身癥狀多不嚴重，惡心、嘔吐等癥狀則更加少見，患者的白細胞可升高或正常。單純依靠臨床表現(xiàn)有時不易與闌尾炎、膽囊炎、憩室炎及網(wǎng)膜梗死等急腹癥相鑒別。

3.3CT表現(xiàn)：正常情況下，腸脂垂與周圍腹腔脂肪密度相同，因此影像學上并不能區(qū)分，當腸脂垂發(fā)生炎性反應或有腹盆腔積液時，多可清晰顯示。腸脂垂炎典型的CT特征主要有：①結腸壁周圍卵圓形的脂肪密度腫塊，邊緣欠清晰；②腫塊中心多可見點線狀高密度結節(jié)，呈“中心點征”，為發(fā)生血栓的靜脈或病灶內出血[6]，本組有3例患者有此表現(xiàn)；③邊緣呈環(huán)形高密度，為炎性增厚的臟層腹膜，周圍脂肪間隙模糊，毗鄰結腸壁多無明顯增厚，但本組有1例鄰近腸壁略增厚(見圖1)；④增強掃描多為環(huán)形均勻強化。有研究發(fā)現(xiàn)，周圍伴有條狀滲出的高密度環(huán)形改變可出現(xiàn)在所有的腸脂垂炎患者中，而這些病灶中央出現(xiàn)點狀或線狀高密度影的概率只有42.9%，所以未見到此征象時并不能完全排除腸脂垂炎的診斷[7]。

3.4鑒別診斷：腸脂垂炎多應注意與以下疾病相鑒別：①闌尾炎：為較常見的急腹癥，以青少年或年輕人相對多見，多有典型的轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛及反跳痛等，部分患者可有惡心、發(fā)熱及白細胞升高。CT檢查發(fā)現(xiàn)闌尾增粗(外徑>6mm)和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最有價值的征象[8]。闌尾腔內可見糞石，影像表現(xiàn)為闌尾腔內均勻或環(huán)狀的高密度灶。有闌尾炎同時合并腸脂垂炎的相關報道，可能是由于腸脂垂的靜脈可回納鄰近器官如闌尾炎、結腸炎等炎性反應腸管的血液，致腸脂垂靜脈血栓而誘發(fā)急性腸脂垂炎[9]；②急性憩室炎：結腸憩室是因結腸黏膜局部腸壁肌肉的缺損，從而形成突向腸腔外的囊狀突起，多發(fā)生于老年人，80歲人群中可達80%左右。當憩室頸部發(fā)生梗阻，或者憩室腔內糞便及產(chǎn)生的分泌物排出受阻時，可以引發(fā)炎性反應。CT表現(xiàn)為結腸周圍單發(fā)或多發(fā)的囊袋樣病灶，病變的滲出多表現(xiàn)為圍繞腸管周圍的片狀略高密度改變，鄰近腸壁及腹膜增厚，周圍無明顯包塊及腫大淋巴結，部分甚至可導致局部結腸穿孔；③網(wǎng)膜梗死：原發(fā)性網(wǎng)膜梗死以兒童發(fā)病多見，疼痛部位多位于右側上腹部或下腹部，可能與該處大網(wǎng)膜較長且移動度較大有關，臨床常誤診為膽囊炎或闌尾炎，其好發(fā)因素為兒童的肥胖。繼發(fā)性網(wǎng)膜梗死常發(fā)生于腹部術后，發(fā)生區(qū)域常位于或鄰近手術部位。網(wǎng)膜梗死的臨床表現(xiàn)與腸脂垂炎類似，疼痛多較固定且全身癥狀多不嚴重，但影像表現(xiàn)可見病灶多較大，無環(huán)形高密度及中心點線狀高密度改變，增強無強化，病灶與腸壁距離較腸脂垂遠，周圍腸壁無明顯增厚，隨著時間推移，病灶范圍逐漸縮小、密度變高，此病同樣多采取保守治療，無需手術。

部分文獻報道，在疑似乙狀結腸憩室炎或闌尾炎的患者中，影像檢查發(fā)現(xiàn)腸脂垂炎的概率能夠達到8%[10]。因此實際工作中需要細心觀察，以免漏診或誤診。其他還需要與腸脂垂炎進行鑒別診斷的疾病有膽囊炎、脂肪肉瘤、腸系膜脂膜炎等。

近幾年關于腸脂垂炎的相關報道有增多趨勢，可能與CT等影像技術在急腹癥診斷的廣泛應用及肥胖人群的增多有關[11]。腸脂垂炎作為自限性疾病，不會引起腸壁的缺血，一般無需手術，確診后多以保守治療為主，抗生素也不需過度使用，主要采取對癥治療，多數(shù)患者1周左右癥狀可消失或明顯減輕，病灶最終可消失、變小或鈣化，僅有少數(shù)報道該病出現(xiàn)合并癥，如膿腫或腸脂垂粘連形成腸梗阻等?？傊?，腸脂垂炎的CT表現(xiàn)多具有較典型的特征，而且CT檢查技術有較高的空間及軟組織分辨率，可以多平面重建，同時不受患者肥胖、氣體等因素的影響，結合臨床表現(xiàn)后多可以較為準確地對本病做出診斷。