趙 賢，賴文華，吳鳥青

(廈門大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 廈門 361003)

機械通氣是治療重癥呼吸衰竭的重要手段之一，臨床療效確切，對改善患者呼吸功能、防止缺氧或二氧化碳潴留及降低病死率具有重要作用。但長時間機械通氣會導致喉管及支氣管損傷，易引起呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)，成為令臨床醫(yī)師棘手的問題。研究表明，機械通氣患者VAP病死率可達25%以上，尤其老年患者因免疫力低下，為VAP的易感人群，其健康狀態(tài)影響搶救效果，致使老年患者病死率更高[1]。因而，如何預防老年呼吸衰竭機械通氣患者出現(xiàn)VAP是提高呼吸衰竭治療效果和改善臨床預后的關(guān)鍵工作。研究顯示，對機械通氣患者采取有效的護理干預能一定程度上控制呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，改善臨床預后[2]。2016年1月～2017年3月本科室采用預防性護理在預防老年呼吸衰竭機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎中獲得良好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2016年1月～2017年3月收治的80例符合入組標準的老年呼吸衰竭機械通氣患者，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男29例，女11例，年齡60～80歲，平均(70.6±5.5)歲。病因：慢性阻塞性肺疾病21例，重癥肺炎10例，心源性肺水腫3例，重癥哮喘6例。對照組中男30例，女10例，年齡60～80歲，平均(71.3±5.0)歲，病因：慢性阻塞性肺疾病20例，重癥肺炎10例，心源性肺水腫5例，重癥哮喘5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標準：①經(jīng)病史、體征與相關(guān)實驗室檢查結(jié)果確診為呼吸衰竭；②PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，PaCO2>50 mm Hg，符合機械通氣條件；③排除嚴重心、腦、肝腎功能異?；蛱悄虿』颊?；④排除血流動力學不穩(wěn)定、呼吸道損傷或梗阻的患者；⑤排除昏迷、無法自主呼吸的患者；⑥患者知情同意。

1.3方法：兩組患者均進行常規(guī)藥物及機械通氣治療，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用預防性護理，具體方法如下：①呼吸機治療的護理：囑患者取半臥位，確保呼吸道通暢，對濕化器、吸痰器、呼吸機、霧化器的各項操作均嚴格按照無菌原則，1周1次進行呼吸機管道和濕化器的集中更換及消毒，避免交叉感染。協(xié)助患者翻身，從左側(cè)30°往右側(cè)30°翻身并叩背，促進痰液從氣管經(jīng)口排出。痰液黏稠者可霧化吸入或機械吸痰，每30分鐘向患者氣管內(nèi)滴入生理鹽水100 ml、α-糜蛋白酶4 000 U，保持氣道24 h濕潤。選擇合適體位，保持患者氣道通暢，將吸痰管輕輕插入到氣管，維持導管氣囊充盈，適時吸引口腔、鼻咽部、氣管內(nèi)的分泌物。②病情觀察：機械通氣治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征(體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)等指標，觀察口唇發(fā)紺情況、患者呼吸運動與呼吸機是否同步，根據(jù)血氣指標調(diào)整呼吸機的參數(shù)。③并發(fā)癥預防護理：根據(jù)患者臉型大小、胖瘦等個體情況選擇合適型號的面罩，佩戴時先在鼻梁、面部受壓部位墊3M泡沫敷料，防止長期壓迫導致面部潰瘍發(fā)生，使用溫水洗臉促進面部血液循環(huán)，指導患者采用腹式呼吸或胸式呼吸吸氧，減少張口呼吸及吞咽動作，避免胃脹氣，加強口腔護理，使用氯已定溶液漱口，1～2次/d，減少口腔感染發(fā)生幾率。④胃腸護理：長期機械通氣可引起食管下段括約肌功能減弱，易發(fā)生誤吸和反流。如果患者有明顯消化道反流，應多次分頓飲食，取半臥位，合理調(diào)整鼻飼液濃度和鼻飼速度，以減少反流，同時鼻飼前應檢查氣囊壓力,保證氣囊充盈，也有助于減少誤食及反流發(fā)生。

1.4觀察指標：①干預1周后進行生命體征、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測；②干預前、1周后采用肺功能檢測儀檢測肺功能指標最大呼氣流速峰值(PEF)、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)；③統(tǒng)計VAP發(fā)生率、病死率，記錄機械通氣時間、住院時間。

1.5統(tǒng)計學分析：將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進行χ2分析，計量資料進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預后生命體征比較：觀察組干預后體溫明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，呼吸、脈搏明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)體溫(℃)呼吸(次/min)脈搏(次/min)對照組4038.46±0.6529.02±2.02103.33±8.03觀察組4037.35±0.55①22.66±2.12①90.76±8.56①

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者呼吸指標比較：觀察組干預后PaO2、SpO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)對照組4088.5±2.443.6±3.485.3±2.2觀察組4094.8±2.3①38.1±3.0①99.7±2.6①

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3兩組患者干預前后肺功能比較：觀察組干預后PEF較干預前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PEEPi較干預前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組干預后PEF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PEEPi明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間、住院時間比較：與對照組比較，觀察組VAP發(fā)生率、病死率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，機械通氣時間、住院時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)時間PEF(L/S)PEEPi(kPa)對照組40干預前81.1±9.30.95±0.20干預后134.8±10.1①0.57±0.11①觀察組40干預前80.5±10.40.96±0.22干預后135.8±11.1①②0.40±0.10①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

表4兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間、住院時間比較

組別例數(shù)發(fā)生VAP[例(%)]病死率[例(%)]機械通氣時間(x±s,d)住院時間(x±s,d)對照組407(17.5)6(15.0)15.2±1.818.3±1.5觀察組401(2.5)①1(2.5)①8.2±1.6①11.2±1.4①

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

呼吸衰竭是由于呼吸生理功能障礙導致機體缺氧和二氧化碳滯留，進而引起生理功能和代謝紊亂的嚴重疾病。保持呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵[3]，多采用機械通氣進行治療，借助機械的力量強行使胸廓擴張，從而緩解呼吸肌疲憊，緩解機體缺氧癥狀，糾正低氧血癥和高碳酸血癥。老年患者在機械通氣治療期間易出現(xiàn)VAP，一旦出現(xiàn)，可導致呼吸道分泌大量膿性物、出現(xiàn)新的炎性病變，不僅延長患者住院時間，同時也是導致老年患者死亡的重要因素[4-5]，因而，如何預防老年呼吸衰竭機械通氣患者發(fā)生VAP是提升呼吸衰竭治療效果和改善臨床預后的重要工作。

臨床上的常規(guī)護理較簡單，對降低機械通氣患者VAP的發(fā)病作用有限。預防性護理通過對預定研究對象進行分析，提出有預見性的問題并制定預見性的護理措施，進而防止護理風險事件的發(fā)生，是一種前瞻性護理模式[6]。預防性護理已被廣泛用于各類疾病的護理，在機體抗感染防御能力不高或長時間臥床者的應用效果顯著。本研究對老年呼吸衰竭機械通氣患者給予呼吸機治療的護理、氣道濕化、吸痰護理、口腔護理、胃腸道護理及并發(fā)癥護理等預防性護理干預，有效縮短了機械通氣及住院時間，從而降低了老年人呼吸衰竭機械通氣患者VAP發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組的平均機械通氣時間為(8.2±1.6)d，明顯短于對照組的(15.2±1.8)d，觀察組VAP的發(fā)生率僅為2.5%，明顯低于對照組的17.5%。

VAP是機械通氣患者常見且較特殊的肺部感染，一旦出現(xiàn)VAP不僅影響呼吸衰竭機械通氣治療效果，延長住院時間，同時也增加呼吸衰竭患者的病死率，臨床預后較差[7]。本研究結(jié)果顯示，對老年呼吸衰竭機械通氣患者給予預見性護理患者的生命體征更加穩(wěn)定，肺通氣功能及氧合功能改善更顯著，有效促進病情康復，降低病死率。

綜上所述，預防性護理通過對老年呼吸衰竭機械通氣患者給予規(guī)范性、針對性、預見性的護理，能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短機械通氣時間，有助于肺通氣功能及氧合功能改善，促進病情康復，縮短住院時間及降低病死率。