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        宮頸復(fù)合型小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌胰腺轉(zhuǎn)移1例并文獻復(fù)習(xí)

        2018-11-17 02:36:58劉愛玲馮云路孟芝蘭楊愛明
        胃腸病學(xué) 2018年10期
        關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性胰腺癌胰腺

        劉愛玲 馮云路 趙 雨 孟芝蘭 吳 晰 楊愛明

        中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科1(100730) 病理科2

        病例:患者女性,51歲,因”宮頸癌術(shù)后2年余,發(fā)現(xiàn)胰腺占位7月余”于2017-07-14收入北京協(xié)和醫(yī)院?;颊?015年2月因陰道異常流血行宮頸活檢,病理示宮頸惡性腫瘤,遂行廣泛性全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理示復(fù)合型小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma, SCNEC)(SCNEC 90%,鱗癌10%),侵及宮頸壁約1/2層,可見脈管癌栓;SCNEC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/21;突觸素(Syn)(+);TNM分期T1N1M0,F(xiàn)IGO分期Ⅰb。術(shù)后予局部放療聯(lián)合4個療程的TP方案化療(紫杉醇+奈達鉑)?;颊呙?個月規(guī)律復(fù)診,胸部X線攝片、血清腫瘤標記物均未見異常。

        2016年12月評估病情,胸腹盆增強CT示胰腺鉤突部、體尾部分別見稍低密度腫塊影(圖1),增強掃描病變強化程度低于周圍脂肪組織,邊界欠清。PET-CT示胰尾部一放射性攝取異常增高灶,大小為2 cm×2 cm×2.9 cm,標準攝取值(SUV)max 8.2,胰頭周圍、下腔靜脈周圍(L1-L2水平)、腸系膜上可見多發(fā)放射性攝取異常增高灶,大小為1.9~3.6 cm,SUV 5.1~8.7?;颊邿o腹痛、腹瀉、皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn),拒絕胰腺穿刺活檢。考慮“宮頸癌疾病進展,轉(zhuǎn)移性胰腺癌可能”,于2017年1~5月行6個療程的EP方案化療(依托泊苷+順鉑)。2017年6月復(fù)查PET-CT示原胰頭部病灶增大(2.9 cm×3.1 cm),代謝增高(SUVmax 11.7)。復(fù)查胸腹盆增強CT示胰腺鉤突部、體尾部多發(fā)占位較前增大(2.9 cm×2.4 cm,3.1 cm×2.1 cm);腸系膜根部見低密度腫塊影,與胰腺鉤突部病變和鄰近腸管關(guān)系密切,增強方式與胰腺病變相似。為進一步診治收住入院。既往史、個人史、婚育史無殊;家族史:有一兄患肺癌,一妹患乳腺癌。

        入院查體:體溫36.5 ℃,心率80次/min,呼吸20次/min,血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體質(zhì)指數(shù)(BMI) 36.1 kg/m2;心肺無殊;右下腹可見長約12 cm的陳舊手術(shù)瘢痕,腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音 4次/min。

        入院后完善相關(guān)檢查。血、尿、糞常規(guī)未見異常;肝腎功能、凝血功能正常;胰腺功能:脂肪酶402 U/L,淀粉酶79 U/L;血清腫瘤標記物:CA19-9 11.2 U/mL,CEA 1.20 ng/mL,CA125 23.8 U/mL。內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查示胰頭、胰尾分別可見一低回聲占位,直徑分別約2.1 cm和2.4 cm,內(nèi)部回聲欠均勻,可見點狀強回聲,胰管無擴張,膽總管無擴張(圖2)。胰頭EUS引導(dǎo)下細針穿刺(EUS-FNA)細胞學(xué):找到惡性腫瘤細胞(SCNEC來源)(圖3);免疫組化:AE1/AE3(+),AACT(-),AAT(-),嗜鉻粒蛋白A(CgA)(-),CD56(NK-1)(-),Ki-67(40%),Syn(部分+)。診斷考慮宮頸復(fù)合型SCNEC胰腺轉(zhuǎn)移,行胰腺轉(zhuǎn)移灶和腸系膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部放療。

        2017年8月出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、頭暈,伴惡心嘔吐,行頭顱增強MRI示小腦中線偏左側(cè)見類圓形長T1長T2為主信號,大小約3.7 cm×3.5 cm(圖4),增強后病灶邊緣明顯增強,考慮腦轉(zhuǎn)移癌。行局部小腦轉(zhuǎn)移病灶放療,上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查頭顱增強MRI示小腦轉(zhuǎn)移灶較前縮小(1.6 cm×1.6 cm)。2018年4月無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛,復(fù)查胸腹盆增強CT示新見肝實質(zhì)內(nèi)多個大片狀低密度影,增強邊緣輕度不均勻強化;新見雙肺多發(fā)斑片影(圖5);原胰腺鉤突部、體尾部多發(fā)占位較前縮小(1.3 cm×1.0 cm,1.2 cm×0.9 cm)??紤]肝、肺轉(zhuǎn)移可能性大,行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝占位穿刺引流術(shù)+肝占位射頻/微波消融術(shù)。術(shù)后右上腹脹痛減輕。截止至本文總結(jié),仍在門診隨診中。

        圖1胸腹盆增強CT(2016-12):胰腺鉤突部、體尾部分別見稍低密度腫塊影

        圖2EUS(2017-07):胰頭、胰尾分別可見一低回聲占位,內(nèi)部回聲欠均勻,可見點狀強回聲

        圖3胰腺穿刺細胞學(xué)(2017-07):找到惡性腫瘤細胞,圖示細胞小,胞質(zhì)稀少,染色質(zhì)“胡椒鹽狀”,核分裂多見,符合SCNEC來源(HE染色,×400)

        圖4頭顱增強MRI(2017-08):小腦中線偏左側(cè)見類圓形長T1長T2為主信號,大小約3.7cm×3.5cm

        討論:宮頸癌有多種組織學(xué)類型,其中鱗狀細胞癌約占70%,腺癌約占5%,而神經(jīng)內(nèi)分泌癌僅占2%左右。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌,前者包括類癌和非典型類癌,極其罕見;后者分為小細胞型和大細胞型,屬于高度惡性,以小細胞型更為常見[1]。宮頸SCNEC患者平均診斷年齡約為45歲,常見的臨床表現(xiàn)有陰道出血、盆腔疼痛等,少數(shù)患者沒有任何癥狀[2-3]。SCNEC侵襲力強、預(yù)后差,早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)和血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,多轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦、骨,胸腔、腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移較少見[4]。宮頸SCNEC的診斷依賴病理和免疫表型,如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、Syn、CgA、CD56等。因臨床罕見,SCNEC目前尚無統(tǒng)一治療方案。大部分臨床醫(yī)師傾向于對局限且可能切除的病灶采取綜合療法(術(shù)后化療或聯(lián)合放化療),對于不可切除的病灶則采用放化療[5]。本例患者為中年女性,臨床表現(xiàn)為陰道出血,宮頸癌手術(shù)病理示SCNEC 90%、鱗癌10%,宮頸復(fù)合型SCNEC的診斷明確。因病變局限,行廣泛性全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃,術(shù)后予聯(lián)合放化療,術(shù)后22個月發(fā)現(xiàn)胰腺占位。

        圖5胸腹盆增強CT(2018-04):肝實質(zhì)內(nèi)多個大片狀低密度影,增強邊緣輕度不均勻強化;雙肺多發(fā)斑片影

        轉(zhuǎn)移性胰腺癌較罕見,僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%~4%,常見原發(fā)腫瘤為腎細胞癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等,來源于宮頸癌的轉(zhuǎn)移性胰腺癌罕見報道。截止至本文總結(jié),PubMed僅檢索到6例有明確病理類型的宮頸癌轉(zhuǎn)移至胰腺的個案報道[6-11]。宮頸癌病理類型分別為鱗癌和SCNEC各2例,混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌和腺癌各1例;胰腺轉(zhuǎn)移部位包括胰頭部(2例)、體部(2例)、尾部(1例)和體/尾部(1例),表明宮頸癌轉(zhuǎn)移至胰腺并無特定部位。文獻中宮頸癌診斷至胰腺轉(zhuǎn)移的時間間隔為11個月至8年。本例患者為宮頸復(fù)合型SCNEC轉(zhuǎn)移至胰腺,這一病理類型的宮頸癌轉(zhuǎn)移至胰腺的個案迄今未見報道。患者表現(xiàn)為胰腺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,宮頸癌診斷至胰腺轉(zhuǎn)移的時間間隔為22個月,與既往報道相符。

        轉(zhuǎn)移性胰腺癌因病灶部位不同,臨床表現(xiàn)各異。如病灶位于胰頭部,可出現(xiàn)梗阻性黃疸;如位于體尾部,早期可無明顯癥狀。診斷轉(zhuǎn)移性胰腺癌通常需應(yīng)用多種影像學(xué)檢查,如超聲、CT、MRI/MRCP、PET等。轉(zhuǎn)移性胰腺癌需與原發(fā)性胰腺癌鑒別,鑒別診斷有時較為困難。EUS-FNA可獲得胰腺細胞學(xué)或組織學(xué)標本且較為安全。既往報道中,3例宮頸癌胰腺轉(zhuǎn)移通過EUS-FNA獲取組織學(xué)標本得以確診[8,10-11]。本例患者胰腺穿刺細胞學(xué)和免疫組化結(jié)果提示腫瘤細胞為SCNEC來源,與宮頸癌病理類型(SCNEC、鱗癌)相符,宮頸癌胰腺轉(zhuǎn)移的診斷明確,同時也提示SCNEC較鱗癌侵襲力更強。因患者宮頸癌累及淋巴結(jié),故考慮癌細胞系通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移至胰腺。

        轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療方式取決于原發(fā)腫瘤的病理類型。Akashi等[12]分析了15例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的手術(shù)療效,對于原發(fā)腫瘤為腎細胞癌者,手術(shù)切除胰腺可獲得較長的生存期,原發(fā)腫瘤為非腎細胞癌者預(yù)后相對較差。既往文獻報道的宮頸癌胰腺轉(zhuǎn)移患者中,3例行胰腺切除術(shù),其中2例分別于術(shù)后16 d和8個月死亡,1例術(shù)后7個月仍存活且無局灶復(fù)發(fā);3例患者行化療,隨訪3~5個月病情無進展。本例患者在診斷胰腺轉(zhuǎn)移后1個月(宮頸癌術(shù)后30個月)即出現(xiàn)小腦轉(zhuǎn)移,行胰腺和腸系膜淋巴結(jié)局部以及小腦局部放療后癥狀減輕,病灶縮小。診斷胰腺轉(zhuǎn)移9個月后(宮頸癌術(shù)后38個月)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,行局部肝占位穿刺引流術(shù)+肝占位射頻/微波消融術(shù),癥狀較前緩解。

        綜上所述,本文報道了1例罕見的宮頸復(fù)合型SCNEC胰腺轉(zhuǎn)移病例。該例中年女性患者宮頸癌術(shù)后22個月發(fā)現(xiàn)胰腺多處占位,經(jīng)EUS-FNA細胞學(xué)和免疫組化明確為轉(zhuǎn)移性胰腺癌,接受局部放療后轉(zhuǎn)移灶有所縮小,但之后相繼出現(xiàn)小腦、肝臟、肺轉(zhuǎn)移,病情仍在不斷進展。該病例的診治過程提示,對于既往有惡性腫瘤病史的患者,如發(fā)現(xiàn)胰腺占位,需考慮轉(zhuǎn)移性胰腺癌可能,可行EUS-FNA獲取病理診斷。宮頸復(fù)合型SCNEC預(yù)后較差,易出現(xiàn)肺、腦、肝臟轉(zhuǎn)移,晚期患者可采取放療和局部治療以緩解癥狀。

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