孫尊鵬，葛衛(wèi)星，林照

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院ICU，江蘇 南京 211100)

ICU是臨床救治危重癥患者的主要場所，大多數患者需要采取機械通氣療法來幫助改善通氣和降低患者呼吸功耗。但有創(chuàng)機械通氣作為侵入性操作，持續(xù)維持機械通氣容易導致患者肺部感染，且患者氣道深部潴留較多難被吸出的分泌物，不僅嚴重影響機械通氣效果，而且易誘發(fā)重癥呼吸機相關性肺炎(VAP)，VAP病死率高達70%～75%[1～2]。因此，及時有效了解患者感染程度，并采取有效處理措施，對改善臨床治療、降低預后風險尤為重要。目前，ICU主要給予抗感染、祛痰等對癥治療，對控制感染程度、降低PCT和CRP表達具有一定效果，但隨著抗生素抑制炎癥作用敏感性降低，部分患者(尤其是老年患者)治療效果并不令人滿意[3]。近些年，纖維支氣管鏡技術日趨成熟，纖維支氣管鏡肺灌洗能有效清洗病變部位和清除肺組織內黏稠分泌物，對控制病情具有積極作用。但以往研究大多側重于血氣分析，對于炎癥損傷相關報道不足。本研究將110例患者設置對照研究，探討纖維支氣管鏡肺灌洗對PCT、CRP表達的影響研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院2014年6月至2017年6月收治的110例ICU機械通氣合并肺部感染患者，納入標準：(1)均有明確的肺部感染癥狀體征，且病情危重；(2)需經口氣管或氣管切開呼吸機輔助呼吸；(3)入住ICU≥1周；(4)患者及家屬知情本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)纖維支氣管鏡禁忌癥，如活動性大咯血、心律失常；(2)合并心肝腎等器質性病變、凝血功能障礙、惡性腫瘤、精神意識障礙者。按隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組各55例。其中，對照組中男性31例，女性24例；年齡39～75歲，平均(55.7±10.3)歲；慢性阻塞性肺疾病(COPD)27例，重癥肺炎16例，支氣管擴張合并感染12例。觀察組中男性34例，女性21例；年齡42～76歲，平均(55.9±10.5)歲；COPD 26例，重癥肺炎18例，支氣管擴張合并感染11例。本研究經院倫理委員會審核批準，上述兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均氣管插管后外接呼吸機行機械通氣治療，根據個體病情變化調整呼吸機參數。對照組患者給予常規(guī)ICU對癥治療，包括鼻導管吸痰、抗感染、祛痰、支氣管舒張藥物、糾正酸堿平衡和電解質紊亂等。觀察組在上述基礎上給予纖維支氣管鏡肺灌洗治療，灌洗操作前30 min吸入純氧15 min，確?；颊哐躏柡投?SPO2)≥90%，操作前10 min給予5 mg咪達銼倫鎮(zhèn)靜?；颊呷⊙雠P位后將纖維支氣管鏡置入支氣管，至隆突處滴入5 mL利多卡因，以<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)的負壓吸痰，充分吸出氣道內黏液和膿性分泌物，并采集分泌微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。吸痰過程中密切監(jiān)測患者心率、血壓、SPO2和支氣管情況，若出現心率異?；騍PO2<90%時立刻停止操作，待患者休息SPO2上升后恢復操作。若氣管內痰液黏稠物不易吸出時加0.9%氯化鈉溶液5～10 mL反復沖洗后負壓吸引，若肺葉中分泌物較多可重復灌洗1～2次。纖維支氣管鏡肺灌洗1次/d，持續(xù)1周。

1.3 觀察指標

于治療前后抽取空腹肘靜脈血2 mL，常規(guī)3 000 r/min離心5 min提取上層清澈血清樣本，采用免疫增強比濁法檢測PCT，采用免疫比濁法檢測CRP表達，嚴格按照試劑盒說明書操作；統(tǒng)計兩組機械通氣時間、肺部感染控制時間及ICU住院時間；治療1周后評估兩組療效，臨床療效評價：(1)顯效：氣道內痰量和肺部啰音消失或基本消失，胸片X片/CT檢查提示病灶完全吸收；(2)有效：氣道內痰量和肺部啰音顯著減少，胸片X片/CT檢查提示病灶基本被吸收；(3)無效：氣道內痰量和肺部啰音無明顯減少，病灶吸收不顯著，甚至病情繼續(xù)加重?？傆行?(顯效+有效)/總數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組治療前后PCT、CRP表達比較

兩組治療前血清PCT、CRP表達比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1周后均有顯著下降(P<0.05)；觀察組治療后血清PCT、CRP表達降低較對照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組ICU觀察情況比較

觀察組ICU機械通氣時間、體溫恢復正常時間及ICU住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組臨床療效評估比較

觀察組纖支鏡灌洗過程中未出現心率異常、大咯血等嚴重并發(fā)癥，僅有4例灌洗過程中SPO2<90%，暫停操作(1.62±0.43)min后恢復正常。觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組血清炎性因子PCT、CRP表達比較

表2 兩組ICU相關指標觀察比較

表3 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

機械通氣作為ICU患者重要的生命支持和救治措施，為臨床治療提供有利條件。但機械通氣同樣是一種有創(chuàng)操作，ICU患者喪失了上呼吸道的自然防御功能，易導致氣道損傷，且增加VAP發(fā)生風險[4]。由于ICU機械通氣患者長期臥床，老年人比重大，生理功能和免疫力差，氣道內痰液黏稠且因呼吸機送氣而逐漸向氣道深部移動，使得呼吸道分泌物潴留而難以排出，導致氣道阻塞和感染病情難以被控制[5]。傳統(tǒng)治療一般采用吸痰管反復吸痰，但存在吸痰效果不佳和加重呼吸黏膜損傷等不足。目前臨床主要采用抗菌藥物治療確保引流通暢，幫助抑制炎癥損傷和控制肺部感染，盡管此方法理論操作可行，但抗菌藥物的有效成分難以抵達病灶部位或抵達時血藥濃度明顯降低，加上抗菌藥物的敏感性降低，抑菌抗炎效果并不令人滿意[6～7]。近些年，纖維支氣管鏡技術取得迅猛發(fā)展，受到臨床的廣泛重視。本研究采用纖維支氣管肺泡灌洗治療ICU機械通氣合并肺部感染患者，有助于痰液引流通暢和敏感抗生素治療，取得積極的臨床成果。

PCT、CRP均是臨床檢測評估機體感染反應程度的高敏血清標志物，正常情況下其表達水平較低，甚至難以被檢出，當機體出現感染反應時其表達水平顯著增高，且多伴有外周血白細胞計數和體溫異常改變[8]。本研究顯示：兩組治療1周后，血清PCT、CRP較治療前均有明顯降低，但觀察組治療后下降更為顯著，ICU機械通氣時間、肺部感染控制時間和ICU住院時間均顯著縮短，與研究報道[9]相吻合，且該研究還顯示灌洗后患者動脈血氣分析指標(PaO2、PaCO2、SaO2)也有顯著改善，說明纖維支氣管鏡肺灌洗對改善患者全身炎癥感染狀態(tài)、減輕肺組織炎性損傷等效果顯著。本研究分析原因是纖維支氣管鏡能直觀觀察氣管、支氣管黏膜水腫、出血、糜爛等情況，了解分泌物的性狀，可根據病變情況達到指定部位[10]。采用纖維支氣管鏡肺灌洗能充分徹底清除氣道分泌物，保證氣管通暢，對取出的痰液標本行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗，為抗生素的選擇提供準確依據，減少不必要的藥物浪費。灌洗過程中將敏感抗菌藥物直接作用于病灶部位，保證了肺組織的藥物濃度，從而起到顯著的滅菌抗炎效果[11～12]。此外有報道[13]指出纖維支氣管鏡肺灌洗過程中，生理鹽水灌洗有利于刺激患者的咳嗽反射和分泌物排出，減少機械通氣過程中的并發(fā)癥。本研究結合患者ICU住院觀察和X線胸片/CT評估療效，結果顯示觀察組治療1周后總有效率高達94.55%，顯著高于對照組的81.82%，且觀察組灌洗過程中未出現心率異常、大咯血等嚴重并發(fā)癥，這與文獻[14]相吻合，因此本研究認為，纖維支氣管鏡肺灌洗用于ICU機械通氣合并肺部感染患者，其有效性和安全性均值得肯定。

綜上所述，ICU機械通氣合并肺部感染患者采用纖維支氣管鏡肺灌洗治療，有助于痰液引流通暢和敏感抗生素治療，不僅降低肺組織炎性因子PCT、CRP表達和積極控制肺部感染，而且縮短ICU機械通氣、住院時間，節(jié)約了醫(yī)療開支，具有較好的臨床價值和社會經濟價值，建議在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應用。