沈晶晶

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟科，江蘇 南京 210003)

兒童過(guò)敏性紫癜(HSP)是臨床上常見(jiàn)的以小血管炎為主要特征的系統(tǒng)性血管綜合征，多發(fā)于2～9歲的兒童，患兒多表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，同時(shí)出現(xiàn)便血、血尿、關(guān)節(jié)脹痛等癥狀[1]。癥狀輕微者一般只需接受脫敏、抗過(guò)敏、止血等治療等即可完全恢復(fù)，但部分癥狀嚴(yán)重者僅采用常規(guī)治療并不能有效緩解癥狀，甚至?xí)诱`病情，導(dǎo)致低血容量性休克的出現(xiàn)[2-3]。血液灌流是通過(guò)靜脈血液體外分流技術(shù)，將血液中的致病因子特異性分離的治療手段能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解病情[4]。本研究分析了血液灌流治療應(yīng)用于過(guò)敏性紫癜的療效，并探討了血液灌流的規(guī)范化護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2015年9月至2017年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟科收治的64例重癥過(guò)敏性紫癜患兒作為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒均分為兩組。觀察組32例患者，男性19例，女性13例，年齡3～14歲，平均(6.25±2.17)歲；觀察組32例患者，男性18例，女17性例，年齡3～16歲，平均(6.42±2.23)歲。兩組患兒的性別、年齡等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

(1)皮疹重：皮疹范圍廣泛(或出現(xiàn)融合)、皮膚中央壞死；(2)消化道癥狀顯著，伴有劇烈腹痛、嘔血、便血等；(3)血管神經(jīng)性水腫癥狀明顯：局部甚至全身腫脹，觸及有痛感；(4)腎臟損傷：合并有腎病綜合征、急性腎炎或活檢提示有新月體出現(xiàn)；(5)伴有罕見(jiàn)DIC或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。符合任意一項(xiàng)及以上者，即可納入本研究。

1.3 治療方法

兩組患者均采用相同的常規(guī)治療方案，內(nèi)容包括抗過(guò)敏、抗凝、抗炎治療以及對(duì)癥治療，伴有血便癥狀者禁食。觀察組患者除常規(guī)治療外，再加用血液灌流輔助治療。灌流儀器使用JF-800A型血液灌流機(jī)(珠海健帆生物科技股份有限公司)，一次性HA130樹脂灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)。通過(guò)AR-ROW牌單針雙腔導(dǎo)管建立血流通路，穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈與股靜脈，血液流速設(shè)置為3～5 mL/(kg·min)，根據(jù)患兒具體病情程度調(diào)整治療天數(shù)，一般連續(xù)治療2～3 d，1次/d，2 h/次。治療過(guò)程中，為保持體外血流循環(huán)穩(wěn)定可依據(jù)ACT調(diào)節(jié)應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝，首劑劑量0.5～1.0 mg/kg，維持劑量0.3～0.5 mg/kg。

1.4 護(hù)理方法

(1)灌流前的護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士在血液灌流前對(duì)患兒的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括體質(zhì)量、生命體征、有無(wú)致敏物質(zhì)、血管條件、凝血功能狀況等，并據(jù)此評(píng)估治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制訂應(yīng)急預(yù)案；護(hù)士向患兒家屬詳述患兒病情以及血液灌流治療的意義、流程和注意事項(xiàng)等，讓家屬做好血流灌注并發(fā)癥的預(yù)防措施。(2)灌流過(guò)程中的護(hù)理：預(yù)防患兒治療過(guò)程中休克，通過(guò)兒童小容量血液管路進(jìn)行預(yù)沖，對(duì)于出現(xiàn)低血壓的患兒立即減慢血液流速，并采用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容以緩解；治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，一旦出現(xiàn)呼吸異常、呼吸肌麻痹等立刻告知醫(yī)師，必要時(shí)可行插管進(jìn)行緊急治療。(3)灌流后的護(hù)理：嚴(yán)格掌控封管液的肝素濃度與量，避免發(fā)生出血；灌流結(jié)束后所有操作均采用無(wú)菌技術(shù)，留置導(dǎo)管每日更換一次敷貼，避免感染發(fā)生；每次灌注結(jié)束后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，并觀察患兒癥狀有無(wú)緩解。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)血液指標(biāo)：分別在治療前、治療結(jié)束后2 d，采集患兒空腹外周靜脈血10 mL，常規(guī)分離血清后置于-80 ℃冰箱中貯存。采用雙夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)，所有ELISA試劑盒均購(gòu)自上海和序生物科技有限公司。(2)癥狀緩解情況：記錄患兒皮疹消退、腹痛關(guān)節(jié)痛消失和肉眼血便消失時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血液指標(biāo)比較

兩組患者治療前CRP、TNF-α和IL-6水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)血液指標(biāo)水平較治療前均下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組皮疹消退、腹痛與關(guān)節(jié)痛消失以及肉眼血便消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒血液指標(biāo)比較

*P<0.05，與治療前相比。

表2 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較

3 討論

HSP作為一種累及多器官的全身性疾病，高發(fā)于學(xué)齡前期至學(xué)齡期的兒童，其發(fā)病機(jī)制主要為T、B淋巴細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙所致[6]。目前，HSP尚無(wú)特異性治療方法，血液灌流是由血漿置換改進(jìn)而成的一種新型血液凈化手段，它能夠?qū)⒀簭捏w內(nèi)引出，并通過(guò)一個(gè)裝有活性炭或其他樹脂的灌流器，從而將血液中脂溶性、分子質(zhì)量較大的物質(zhì)吸附出來(lái)，短時(shí)間內(nèi)快速地將血液中的自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物等致病因子清除，最大程度地緩解病情并提供“治療窗口期”[7]。

IL-6、CRP、TNF-α等是HSP發(fā)生過(guò)程中重要的致病因子。其中，IL-6能夠促進(jìn)B細(xì)胞增殖，促使免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，最終導(dǎo)致免疫損傷。CRP是通過(guò)結(jié)合單核巨噬細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞等促使E選擇素、細(xì)胞粘附因子等生成，進(jìn)而分泌促炎因子導(dǎo)致免疫損傷；TNF-α具有細(xì)胞毒作用，能夠直接又到血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，引起血管損傷[8]。本次研究結(jié)果顯示兩組患者治療前CRP、TNF-α和IL-6水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)血液指標(biāo)水平較治療前均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明血液灌注治療能夠更加有效地清除血液中的致病因子，改善治療效果。常規(guī)的對(duì)癥治療雖然能夠有效抑制炎癥因子的生成，但對(duì)于大量已有的炎癥因子則無(wú)法清除，因此療效較差。而血液灌流則可對(duì)血液中的大分子物質(zhì)進(jìn)行有效吸附，配合常規(guī)治療能夠顯著改善療效。有研究[9]顯示，藥物治療雖然可以改善血管通透性，并減輕血管炎癥和組織水腫，但針對(duì)重癥患兒則無(wú)法清除已產(chǎn)生的致病物質(zhì)，故療效有所限制。觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組皮疹消退、腹痛與關(guān)節(jié)痛消失以及肉眼血便消失時(shí)間均短于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示血液灌流能夠更快地緩解HSP臨床癥狀，考慮原因可能是其吸附作用加速了患兒體內(nèi)炎癥因子的清除，與藥物治療聯(lián)用增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)藥物的敏感性，加速了臨床癥狀的改善[10]。此外，本研究還通過(guò)對(duì)血液灌流的規(guī)范化護(hù)理獲得以下經(jīng)驗(yàn)：(1)治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒紫癜的消退情況以及腹痛、皮疹等癥狀的改善情況；(2)治療期間指導(dǎo)患兒臥床，并指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)置管肢體進(jìn)行抬高與按摩，避免形成血栓；(3)根據(jù)患兒病情決定灌流時(shí)間，通常首次為2 h，病情危重者可調(diào)整為2.5～3 h。

綜上，血液灌流應(yīng)用于重癥過(guò)敏性紫癜患兒具有理想的療效，能夠較快的緩解病情，縮短病程，規(guī)范化的護(hù)理是血液灌流治療成功的保障。