伍建容，吳艷，何歡，文靜，馬菊芳，唐婉容

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，四川 南充 637000)

無托槽隱形矯治技術(shù)是現(xiàn)代推出的一種新型口腔正畸技術(shù)，該技術(shù)通過牙頜模型三維重建、計(jì)算機(jī)輔助診斷、設(shè)計(jì)和制作系統(tǒng)，制作出一系列個(gè)性化的無托槽、透明隱形矯治器，在醫(yī)生的指導(dǎo)下佩戴，完成正畸治療[1]。無托槽隱形矯治不僅美觀、舒適，還可自行摘戴，不影響患者的日常生活，降低就診次數(shù)，但在應(yīng)用過程中，若患者口腔自我保健較差、對正畸過程中矯治器的佩戴不善、清洗不當(dāng)?shù)葘?yán)重影響矯正效果，很多患者矯正結(jié)束后牙體及牙周都出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。如何提高患者佩戴矯治器的依從性，維護(hù)好患者正畸過程中的口腔健康，預(yù)防各種并發(fā)癥，是護(hù)理工作中急需解決的問題。課題組對口腔無托槽隱形矯治的正畸患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理并取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年3月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院正畸科實(shí)施無托槽隱形矯治的患者作為研究對象，共40例，隨機(jī)將患者分為常規(guī)護(hù)理組和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組，每組各20例。常規(guī)護(hù)理組中男性6例，女性14例，年齡18～29歲，平均年齡(23.4±2.1)歲；優(yōu)質(zhì)護(hù)理組中男性8例，女性12例，年齡18～33歲，平均年齡(24.1±1.9)歲。患者一般資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶡o藥物過敏史，均簽署知情同意書。

1.2 方法

40例患者均行無托槽隱形矯治治療，常規(guī)護(hù)理組按照常規(guī)護(hù)理要求進(jìn)行，即常規(guī)健康宣傳、心理護(hù)理、使用注意事項(xiàng)等。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上重點(diǎn)加強(qiáng)對患者的溝通、監(jiān)督和錯(cuò)誤矯正，主要從以下幾方面展開：(1)建立患者檔案。幫助醫(yī)生整理并記錄患者的年齡、性別、病情等，掌握患者的病情及對疾病的自我認(rèn)知情況。(2)心理護(hù)理。正畸患者往往因?yàn)樽陨硌例X排列不整齊等原因，有著一定程度的自卑，護(hù)理人員要積極與患者溝通，向患者介紹正畸小常識，告知患者禁忌和注意事項(xiàng)，讓患者了解正畸的治療過程，提高患者對治療的信心。同時(shí)給予患者心理上的安慰、支持、疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者充分信任，才能讓患者密切配合后續(xù)治療。(3)強(qiáng)化口腔健康宣教。首先是口頭宣教，通過真實(shí)的病例(制作PPT)告知患者不良口腔衛(wèi)生的危害，引起重視；二是菌斑顯示小實(shí)驗(yàn)，用菌斑顯示液對患者的牙齒進(jìn)行染色，向病人說明著色的原因、意義及后果，使其對口腔衛(wèi)生產(chǎn)生感性認(rèn)識；三是刷牙方法指導(dǎo)，在牙模上向患者及家屬講解改良Bass刷牙法，并在每次復(fù)診時(shí)檢查口腔衛(wèi)生狀況，及時(shí)告知患者及家屬其衛(wèi)生狀況的結(jié)果，務(wù)必做好患者口腔健康衛(wèi)生狀況的監(jiān)督和管理；四是針對口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良的患者，還可以發(fā)放資料、放映宣教短片等多種形式多次進(jìn)行口腔健康宣教。(4)40例患者配備2名責(zé)任護(hù)士，建立患者醫(yī)師護(hù)士微信群，2名責(zé)任護(hù)士為群主，對患者佩戴矯治器進(jìn)行依從性管理。首先護(hù)士應(yīng)給患者發(fā)放矯治器佩戴手冊，教會患者矯治器摘戴技巧和注意事項(xiàng)，教會患者佩戴矯治器過程中出現(xiàn)突發(fā)狀況的應(yīng)對方法，及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通；其次進(jìn)行微信回訪，在患者首次佩戴矯治器的第3天進(jìn)行回訪，詢問患者矯治器佩戴情況，以及有無不適感，再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，其后定期在每次復(fù)診前2 d回訪，提醒矯治器的正確佩戴及注意復(fù)診時(shí)間；最后需要配合醫(yī)生監(jiān)控矯治器的佩戴情況，每次復(fù)診時(shí)，矯治器透明度下降，咬合面磨耗，能夠輕松摘戴矯治器，牙面粘結(jié)的矯治附件與矯治器貼合，牙移動情況良好，則患者佩戴矯治器良好，反之，則矯治器戴用時(shí)間不足[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

除了前述各方面的護(hù)患溝通教育，本研究設(shè)計(jì)定期監(jiān)測并記錄下列指標(biāo)，以了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。(1)護(hù)理滿意度調(diào)查。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對護(hù)理工作的質(zhì)量、效果以及專業(yè)性等進(jìn)行綜合評價(jià)，調(diào)查問卷于2017年3月發(fā)放，評價(jià)等級劃分為3個(gè)等級：非常滿意80～100分、滿意60～79分和不滿意59分以下。護(hù)理滿意度=(非常滿意數(shù)+滿意數(shù))/總?cè)藬?shù)×100。(2)患者依從性調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在患者戴用矯治器1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的時(shí)候發(fā)放調(diào)查問卷(表1)，分析結(jié)果得出依從率。(3)菌斑指數(shù)。檢測牙采用Ramfjord 指數(shù)牙，即16、21、24、36、41、44。使用菌斑染色劑進(jìn)行菌斑染色，每顆牙根據(jù)牙面菌斑面積計(jì)分，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無菌斑；1分：牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀菌斑；2分：牙頸部菌斑寬度不超過1 mm；3分：牙頸部菌斑覆蓋寬度超過1 mm，但在牙面1/3以下；4分菌斑覆蓋面積占牙面1/3至2/3；5分菌斑覆蓋面積占2/3以上。菌斑指數(shù)(PLI)=各牙的分值相加/受檢牙數(shù)。分別在患者治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年由同1名檢查者進(jìn)行檢查PLI并記錄。(4)牙齦指數(shù)。檢測牙采用Ramfjord 指數(shù)牙，即16、21、 24、36、41、44。結(jié)合視診和探診檢查每顆指數(shù)牙近中唇乳頭、正中唇緣、遠(yuǎn)中唇乳頭、舌側(cè)齦緣的牙齦狀況，根據(jù)牙齦病變程度分為4級。0度為牙齦健康；1度為牙齦顏色稍有改變且輕微水腫，但探針不出血；2度為牙齦顏色較紅、水腫明顯，探針會有出血現(xiàn)象；3度牙齦紅腫非常明顯偶有潰瘍，并且會自動出血。分別在患者治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年由同1名檢查者進(jìn)行檢查并記錄。(5)牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)?；谟再|(zhì)脫礦發(fā)生的程度分級為標(biāo)準(zhǔn)：0度為牙釉質(zhì)表面未見脫礦；1度牙釉質(zhì)表面可見白堊色斑塊，但面積小于50%；2度牙釉質(zhì)表面白堊色斑塊面積>50%且<100%；3度牙釉質(zhì)表面白堊色斑塊為100%或表面出現(xiàn)齲洞；牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)=觀察牙齒的脫礦記分總和/觀察牙齒的所占區(qū)域總數(shù)。分別在患者治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年由同1名檢查者進(jìn)行檢查并記錄。

表1 患者佩戴隱形矯治器依從性調(diào)查問卷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

比較兩組患者護(hù)理滿意度，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

*P<0.05，與常規(guī)護(hù)理組比較。

2.2 兩組患者依從率比較

相同時(shí)間點(diǎn)比較，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者的依從率均高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著戴用矯治器時(shí)間延長，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組由于反復(fù)的醫(yī)-護(hù)-患者溝通監(jiān)督，患者的依從率升高，在戴用矯治器半年后趨于穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)護(hù)理組隨著戴用時(shí)間的延長，患者依從率也有所升高，但是升高不如優(yōu)質(zhì)護(hù)理組明顯。見表3。

表3 兩組患者依從率比較

*P<0.05，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理組比較。

2.3 兩組患者菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)比較

正畸前，兩組患者菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；正畸開始后，同一時(shí)間點(diǎn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者的菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正畸3個(gè)月時(shí)牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)兩組之間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，正畸6個(gè)月和1年時(shí)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。治療過程中，兩組的菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)均隨矯治時(shí)間延長均升高，矯治6個(gè)月達(dá)到最高水平，隨后開始下降，但不明顯。兩組的牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)均隨著矯治時(shí)間延長而升高。見表4。

表4 兩組患者菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)對比

*P<0.05，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理組比較。

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，口腔正畸技術(shù)的發(fā)展空間進(jìn)一步拓寬，20世紀(jì)末美國隱適美公司研發(fā)的Invisalign無托槽隱形矯治器是近年正畸學(xué)的重大突破，它利用三維成型軟件輔以尖端制造工藝，提供隱形的、可由患者自行摘戴的牙齒矯治器，在實(shí)踐中的應(yīng)用取得了理想的效果[4]，其美觀、舒適的特點(diǎn)，受到廣大醫(yī)生和患者越來越多的關(guān)注和青睞[5]。近年來到口腔科進(jìn)行隱形矯正的患者越來越多，在護(hù)理配合的過程中也發(fā)現(xiàn)了許多問題，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。隱形矯治的護(hù)理主要包括兩個(gè)方面：患者護(hù)理和醫(yī)生護(hù)理。醫(yī)生護(hù)理包括配合醫(yī)生硅橡膠取模、3D掃描、粘結(jié)附件、咬合記錄等輔助醫(yī)生做好臨床操作的部分[6]。在應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對隱形矯治的認(rèn)知水平不高，而隱形矯治器由于可以取戴的原因，患者矯治器佩戴的良好與否直接影響了正畸矯治的效果。因此，相對固定矯治，加強(qiáng)對患者的護(hù)理服務(wù)，促使患者主動配合醫(yī)護(hù)人員，對于隱形矯治而言顯得十分重要。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是2010年原衛(wèi)生部提出推行的一種護(hù)理模式，其以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者治療期間的身心最舒適度，深化護(hù)理內(nèi)涵，并落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，變被動護(hù)理服務(wù)為主動護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量[7]。本研究首先通過建立患者檔案和調(diào)查問卷，了解患者對無托槽隱形矯治器的認(rèn)知水平、對正畸治療的態(tài)度，結(jié)合患者的文化職業(yè)背景、興趣愛好、年齡等，評估患者的認(rèn)知水平和心理狀況，從而能為患者提供有針對性的個(gè)性化心理護(hù)理，幫助患者樹立自信心，保持健康的心態(tài)接受正畸治療[8]。護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者的護(hù)理滿意度達(dá)到了95%，明顯提升了患者的護(hù)理滿意度，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，具有一定的護(hù)理價(jià)值。

其次就是依從性的管理。由于隱形矯治器可以自由摘戴，又要求患者每天佩戴時(shí)間不少于20 h，因而與其他常規(guī)正畸治療相比，患者必須具有良好的依從性，否則直接影響矯治的效果，延長矯治時(shí)間。因此，對于患者依從性的評估、教育和監(jiān)控就顯得尤為重要[9]。本研究建立了閉合反饋環(huán)的依從性管理模式。第一，對患者的依從性進(jìn)行預(yù)評估，分析影響患者佩戴矯治器依從性的原因。通過問卷調(diào)查，本研究發(fā)現(xiàn)影響佩戴矯治器的原因主要有兩個(gè)方面：①學(xué)習(xí)工作繁忙；②愛吃零食，存在反復(fù)摘戴矯治器的習(xí)慣，容易出現(xiàn)矯治器斷裂及丟失。針對存在的問題有的放矢的制定對策，提高患者的依從性。第二，進(jìn)行基本的溝通，教會患者如何佩戴和使用矯正器，遇到問題如何處理；第三，微信回訪定期提醒，設(shè)立責(zé)任護(hù)士，不僅使患者時(shí)刻保持重視，同時(shí)也為患者和護(hù)理的溝通搭建了一個(gè)良好的平臺；第四，充分發(fā)揮家長的教育和監(jiān)督作用，自律性差的孩子佩戴矯治器的時(shí)間往往不足，要和家長一同肩負(fù)監(jiān)督職能，使患兒的正畸治療順利進(jìn)行下去。第五，通過復(fù)診時(shí)觀察矯治器的情況來了解患者佩戴矯治器的良好與否，形成信息反饋，佩戴好的，給予鼓勵(lì)，繼續(xù)堅(jiān)持，佩戴不好的，通過交流，尋找原因，解決問題，從而形成了一個(gè)閉合反饋環(huán)[10]。從研究結(jié)果看出，通過醫(yī)生、護(hù)士對隱形矯治過程的全面掌握和正確指導(dǎo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的依從率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，且越到矯治后期，兩者的差異越明顯。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組在矯治1年時(shí)的依從率高達(dá)95%，說明課題組的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案是行之有效的。

最后是口腔衛(wèi)生健康的管理。由于矯治器需長期佩戴，牙齒表面不易清潔，容易堆積食物殘?jiān)⒕?，從而誘發(fā)牙齦炎、牙釉質(zhì)脫礦等口腔衛(wèi)生健康不良的表現(xiàn)。正畸病人多以青少年為主，具有獨(dú)特的神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境，也是獲得獨(dú)特個(gè)性的社會行為發(fā)育階段。這一時(shí)期對病人進(jìn)行口腔健康教育，培養(yǎng)其口腔健康意識至關(guān)重要[11]。本研究對優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的患者實(shí)施了強(qiáng)化口腔健康宣教的方式，從結(jié)果可以看出，雖然隨著矯治時(shí)間的延長，兩組患者的各項(xiàng)指數(shù)都有所升高，但是優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者的菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)均顯著低于常規(guī)護(hù)理組，到1年時(shí)還有下降趨勢，最終各項(xiàng)指數(shù)都在可接受的范圍內(nèi)，表明通過強(qiáng)化口腔健康宣教，能夠控制并改善口腔衛(wèi)生狀況。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理用于無托槽隱形矯治的正畸治療中是行之有效的，它能有效減少并發(fā)癥，改善患者的口腔衛(wèi)生狀況，融洽護(hù)患之間的關(guān)系，提高患者對于治療的信心和滿意度，有效的監(jiān)控患者的依從性，從而提高矯正療效，改善預(yù)后質(zhì)量，具有積極的推廣意義。今后，應(yīng)圍繞整套正畸治療進(jìn)一步完善規(guī)范正畸優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施體系，不斷取得更多的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，突顯出護(hù)理措施的個(gè)性化、針對性，提高護(hù)理質(zhì)量。