葛丹

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院軟傷中心，遼寧 沈陽 110034)

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。共情護(hù)理是一種近年來新興的護(hù)理模式，指護(hù)理人員將心理學(xué)上的共情運(yùn)用在臨床護(hù)理中，表現(xiàn)出對(duì)患者的接受、理解與尊重，同時(shí)將這種理解和接受以關(guān)懷、尊重的方式和態(tài)度表達(dá)出來[1]。抑郁癥患者往往具有不同程度的自殺心理，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上予以共情護(hù)理干預(yù)可改善患者的抑郁癥狀。眾多學(xué)者已將共情護(hù)理應(yīng)用于抑郁癥患者的輔助治療中。本研究收集已發(fā)表的應(yīng)用共情護(hù)理于抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)論文，對(duì)共情護(hù)理在抑郁癥中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為抑郁癥的臨床護(hù)理模式提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

搜集共情護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)抑郁癥患者護(hù)理效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。中文檢索詞包括：共情護(hù)理、抑郁癥。英文檢索詞包括：empathy nursing、depression。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

如有重要資料缺乏，則與原作者聯(lián)系予以增添。提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息：論著標(biāo)題、作者名字、公開發(fā)表年份等；(2)研究對(duì)象的基線特征，包括各組樣本數(shù)、性別、年齡、健康狀況等；(3)研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)要素；(4)干預(yù)措施的具體方法；(5)各研究的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版，針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，顯著水平為α=0.1。如果P<0.10，I2>50%，表明各個(gè)研究之間存在明顯異質(zhì)性，先研究異質(zhì)性的來源，如異質(zhì)性對(duì)結(jié)果無實(shí)質(zhì)性影響則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如存在明顯異質(zhì)性則進(jìn)行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)654篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入22個(gè)RCT[2-23]，包括1 958例患者，均為中文發(fā)表的研究。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：試驗(yàn)組(共情護(hù)理)；對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)；①護(hù)理滿意度；②抑郁情緒改善情況(HAMD)；③焦慮自評(píng)(SAS)；④抑郁自評(píng)(SDS)；⑤護(hù)士觀察量表評(píng)分(NOSIE)；⑥QLQC-30評(píng)分；⑦生活功能GQOL-74評(píng)分。

納入的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)[10]、[12]、[16]、[17]、[25]、[27]為隨機(jī)數(shù)字表分組研究；文獻(xiàn)[18]、[22]為拋硬幣法分組研究；分配隱藏、是否盲法、其他偏倚均不清楚；數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報(bào)告均完整。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 抑郁情緒 (1)HAMD評(píng)分：共納入17篇研究[2,4,6,8-9,12-23]，因趙爽等的研究采用了不同的干預(yù)時(shí)間和觀察頻率；賀國文等的研究只報(bào)道了干預(yù)前后HAMD評(píng)分的差值，無法合并，僅行描述性分析。將其剔除后對(duì)其余15篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，共計(jì)1 279例患者，共情護(hù)理組642例，常規(guī)護(hù)理組637例。各項(xiàng)研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.001，I2=64%)，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組干預(yù)后的HAMD評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在趙爽等的研究中，共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組患者的HAMD評(píng)分于治療前分別為(34.35±3.29)分、(32.46±9.98)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。共情護(hù)理組患者于治療后3 d、7 d、15 d的HAMD評(píng)分依次為(30.44±2.01)分、(25.98±1.55)分、(19.56±0.95)分，常規(guī)護(hù)理組患者于治療后3 d、7 d、15 d的HAMD評(píng)分依次為(32.05±2.87)分、(29.48±1.84)分、(25.49±2.97)分，共情護(hù)理干預(yù)后的HAMD評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)相同時(shí)間后的HAMD評(píng)分，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。賀國文等報(bào)道了干預(yù)后共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的HAMD評(píng)分減分分別為(11.39±2.62)分、(5.86±1.17)分，共情護(hù)理組的HAMD評(píng)分減分高于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)SAS評(píng)分：共納入2篇研究[3,5]，共計(jì)146例患者，共情護(hù)理組73例，常規(guī)護(hù)理組73例。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組干預(yù)后的SAS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。(3)SDS評(píng)分：共納入5篇研究[3,5-7,10]，因靳陸平和呂文佳的研究中患者干預(yù)前的SDS評(píng)分與其他研究比較存在較大差異，賀國文等的研究只報(bào)道了干預(yù)前后SDS評(píng)分的差值，無法合并，故僅行描述性分析。剔除后對(duì)剩余2篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，共計(jì)146例患者，共情護(hù)理組73例，常規(guī)護(hù)理組73例。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組干預(yù)后的SDS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。靳陸平報(bào)道了干預(yù)前共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的SDS評(píng)分分別為(42.4±3.1)分、(41.3±2.5)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的SDS評(píng)分分別為(13.2±2.4)分、(20.7±3.6)分，共情護(hù)理組SDS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呂文佳報(bào)道了干預(yù)后共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的SDS評(píng)分分別為(14.5±2.8)分、(21.8±3.2)分，共情護(hù)理組SDS評(píng)分低于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。賀國文等報(bào)道了干預(yù)后共情護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組的SDS評(píng)分減分分別為(25.98±3.74)分、(7.45±2.13)分，共情護(hù)理組的SDS評(píng)分減分高于常規(guī)護(hù)理組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 護(hù)理滿意度 共納入7篇研究[6-7,11-13,16-17]，共計(jì)784例患者，共情護(hù)理組393例，常規(guī)護(hù)理組391例。(1)服務(wù)與技術(shù)：各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.22，I2=27%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組的患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)與技術(shù)的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.001)。(2)關(guān)心與愛護(hù)：各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.37，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組的患者對(duì)于護(hù)理關(guān)心與愛護(hù)的滿意度高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.001)。(3)環(huán)境與指導(dǎo)：各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=85%)，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理組的患者對(duì)于護(hù)理環(huán)境與指導(dǎo)的滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.001)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本次Meta分析共納入22項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，各研究的基線資料均具有可比性。然而納入的各研究的總體質(zhì)量仍存在以下幾個(gè)方面的缺陷：①試驗(yàn)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，其中，有7項(xiàng)研究[6,10-11,14,16-17,20]采用了中國精神障礙疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有5項(xiàng)研究[8,13,15,18,21]采用了WHO頒布實(shí)施的《ICD-10精神與行為障礙分類》中抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1項(xiàng)研究[4]采用了美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，另有1項(xiàng)研究[23]采用了中國精神障礙疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版(CCMD-2)中抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余研究均未報(bào)道納入抑郁癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過聯(lián)系作者以及研究者反復(fù)驗(yàn)證，認(rèn)為雖然所有研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，但這一因素對(duì)于Meta分析結(jié)果的影響并不明顯；②研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)：所有研究在隨機(jī)分組時(shí)均未采用分配隱藏，并且未設(shè)置盲法。此外，有14項(xiàng)研究未具體明確描述隨機(jī)分配方法；③個(gè)別文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。其中有2項(xiàng)研究[3,5]的數(shù)據(jù)存在極大的相似性。

3.2 共情護(hù)理對(duì)抑郁癥患者應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

共情護(hù)理對(duì)抑郁癥患者的應(yīng)用效果主要可體現(xiàn)于抑郁情緒、護(hù)理滿意度以及生活質(zhì)量和生活功能等指標(biāo)的改變。

本次Meta分析結(jié)果顯示，共情護(hù)理干預(yù)能顯著降低抑郁癥患者的HAMD評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分。由此可見，在共情護(hù)理模式下，護(hù)士設(shè)身處地地站在患者的立場(chǎng)準(zhǔn)確感知患者的情感，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，并且給予有效的護(hù)理措施，患者的抑郁情緒能夠得到顯著改善。

護(hù)理滿意度是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)之一，追求理想的護(hù)理滿意度是醫(yī)改的目標(biāo)之一[24]。分析患者對(duì)護(hù)理的滿意程度對(duì)提高醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)水平具有重要意義[25]。本次研究對(duì)護(hù)理滿意度的調(diào)查包括病房環(huán)境與指導(dǎo)、愛護(hù)與關(guān)心和技術(shù)與服務(wù)三個(gè)方面。結(jié)果表明，患者對(duì)共情護(hù)理的滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理。值得注意的是，盡管評(píng)價(jià)量表對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的分值進(jìn)行了詳細(xì)的劃分，但是由于本量表需要患者自評(píng)，評(píng)價(jià)結(jié)果仍可能受患者主觀因素的影響。

3.3 局限性及啟示

本次Meta分析的局限性包括：①只納入了中文文獻(xiàn)，未納入其他語種的文獻(xiàn)，使納入研究的方法學(xué)存在不同程度的局限性；②未納入任何相關(guān)灰色文獻(xiàn)；③各研究的護(hù)理干預(yù)時(shí)間不一致；④所納入的文獻(xiàn)大多沒有提及明確的隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法；⑤各研究未提及抑郁癥的基礎(chǔ)治療方法；⑥各研究的研究對(duì)象在年齡、性別和地域分布等方面存在差異。上述因素均可能影響此次研究結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度。

綜上所述，共情護(hù)理能夠顯著改善抑郁癥患者的抑郁情緒、生活質(zhì)量和生活功能，并提高患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。