高 松

（遼寧省新民市中醫(yī)院，遼寧 新民 110300）

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇在我院行膽囊切除術(shù)手術(shù)，胃修補(bǔ)術(shù)，腎結(jié)石切開取石術(shù)手術(shù)的患者30例，男19例，女11例；年齡26～75歲；體質(zhì)量45～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)隨機(jī)分為Ⅰ組（單純硬膜外EA）組15例和Ⅱ組（腰麻-硬膜外聯(lián)合硬膜外麻醉CSEA）組15例；手術(shù)時(shí)間90～180 min。

1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)給魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。Ⅰ組組經(jīng)T8～T9作椎間隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后向頭置管3～5 cm，注入2%利多卡因試驗(yàn)劑量3～5 mL，并測定平面，觀察5～10 min，無腰麻現(xiàn)象后注入首劑量10～15 mL，以后按照手術(shù)要求每隔1 h T8～T9硬膜外導(dǎo)管注入追加量5～10 mL，術(shù)中根據(jù)患者牽拉反射的程度輔以不同的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。Ⅱ組麻醉前首先擴(kuò)容（0.9%生理鹽水500 mL或格林液500 mL），防止腰麻后外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓急劇下降，經(jīng)T10～T11硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭置管3～5 cm，經(jīng)L2～3椎間隙作硬膜外穿刺，當(dāng)確認(rèn)穿刺進(jìn)入硬膜外腔后用25G腰穿針，自硬膜外穿刺針針孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（15～30 s注完）注入0.5%布比卡因1.8～2.5 mL，迅速拔出穿刺針，然后迅速翻身，測定平面，調(diào)整平面于T4～5以下。如果平面不夠硬膜外注藥調(diào)整平面于T4～5以下。但一定要注意，因脊麻對循環(huán)影響藥比硬膜外影響要大，并同時(shí)準(zhǔn)備好麻黃堿及其他急救準(zhǔn)備。手術(shù)開始后根據(jù)麻醉消退情況以后每隔1～1.5 h注入硬膜外追加量2%利多卡因5～10 mL。全程觀察BP、P、HR、SpO2以及患者主訴及反應(yīng)，見表1。

表1 兩組病例HR 、BR的變化（）

表1 兩組病例HR 、BR的變化（）

收縮壓(mm Hg) Ⅰ 120±8.25 118±7.5 110±7.2Ⅱ 116±11.2 93.5±14.5 93±11.5舒張壓(mm Hg) Ⅰ 74±5.5 73±7.4 72±7.1Ⅱ 61±5.6 57±10.4 60±8.9心率(次/分) Ⅰ 80±8.6 87±8.5 60±9.4Ⅱ 86±8.4 84.2±10.2 85±8.3

2 結(jié) 果

Ⅰ組患者的心率下降明顯，于術(shù)前及Ⅱ組相比有明顯差異，11例給予阿托品0.5 mg緩解。兩組血壓均有所下降，Ⅰ組血壓略有降低后平穩(wěn)，Ⅱ組下降幅度明顯，其中有5例患者需要術(shù)中給予麻黃素升壓處理。但還是控制在可控范圍內(nèi)。呼吸Ⅰ組和Ⅱ組大致相同，沒有明顯改變。Ⅰ組有12例患者手術(shù)牽拉時(shí)訴疼痛、下肢脹痛，6例伴惡心、嘔吐，10例術(shù)中鼓腸、腹肌緊張等不適，術(shù)中均給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥后得以緩解。Ⅱ組麻醉效果組滿意，術(shù)中少有惡心、嘔吐、鼓腸、腹肌緊張等內(nèi)臟牽拉反應(yīng)以及下肢脹痛等不適。有2例因精神緊張給予咪唑安定后緩解。

3 結(jié) 論

經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，胃修補(bǔ)術(shù)，腎結(jié)石切開取石術(shù)，要求平面高，麻醉有充分的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛手術(shù)操作時(shí)刺激腹膜及腸管等引起牽拉反應(yīng)，麻醉平面要求控制在T4～S4之間阻斷16對以上脊神經(jīng)，這樣才能使腹肌松弛、腸管塌陷，患者對牽拉無疼痛、惡心、嘔吐及鼓腸等不良反應(yīng)。

從臨床實(shí)踐來看，單純的硬膜外麻醉只能控制T5～L2范圍內(nèi)，不能足夠的滿足手術(shù)的需要，不能有效的控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。而腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在上腹部手術(shù)中完全阻止平面可控制在T4～5以下，因此完全可以控制神經(jīng)阻滯完善，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)得到 有效的減輕，如果術(shù)前充分的擴(kuò)容，循環(huán)也是很穩(wěn)定的[1-5]。因此腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在上腹部手術(shù)中也是安全可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)，是較理想的麻醉方法。