姚曉治 陳燕惠*

（1 福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立金山醫(yī)院，福建 福州 350001；2 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

學習困難（learning difficulty，LD）是指由各種原因，如智力低下、多動、情緒和行為問題、特殊發(fā)育障礙等所引起的學業(yè)失敗的統(tǒng)稱[1]。LD的影響因素很多，包括智力與非智力因素等[2-4]。近年來不少學者研究發(fā)現(xiàn)，在普通學校造成LD的因素更多為家庭環(huán)境、成長環(huán)境、教育環(huán)境以及兒童心理行為問題如焦慮、抑郁、注意力缺陷、注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等非智力因素影響所致[5-8]。本研究采用非盲法自身前后對照研究，通過對普通小學LD兒童進行心理行為評估，了解LD兒童心理行為特點及共患ADHD的狀況，并對造成LD的影響因素進行分析，以期為LD兒童的干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象來源：2所普通小學2～4年級的學生共計718名，其中男354名（49.30%），女364名（50.70%），年齡在7～12歲，平均年齡（8.60±1.16）歲。

1.1.1 LD共患ADHD：即LD+ADHD組，為同時具有LD與ADHD表現(xiàn)的兒童。參閱國內相關文獻[8-9]，LD診斷標準：根據(jù)兒童連續(xù)兩學期的學習情況做出獨立的評定，依據(jù)語文、數(shù)學、英語三門主課的學習情況，存在一門或以上課程的成績不及格的；ADHD標準：符合美國精神病學會（APA）制定的DSM-IV中ADHD的行為分類診斷標準。

1.1.2 健康對照組：健康對照組為年齡、性別、生活環(huán)境相匹配的在同班級，無學習困難的健康兒童52例，其中男生28例（53.85%），女生24例（46.15%），年齡在7～12歲，平均年齡（9.37±1.47）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭因素調查表：針對影響學業(yè)的相關家庭因素，自編“家庭因素情況調查表”進行評估，內容包括兒童的性別、年齡、家庭環(huán)境、父母的文化水平、父母的工作情況、家庭經(jīng)濟狀況及與同伴交往關系等；由所調查的兒童家長獨立完成。

1.2.2 注意缺陷程度評估：運用持續(xù)性注意力測定（Continue Performance Test，CPT）[10-11]進行評估，即每個兒童均在計算機上、在相同情景下，采用CPT軟件系統(tǒng)進行測定。該軟件采用視覺注意力測定模式，可對6～16歲兒童進行測試。測試時顯示器上有“O”與“Q”兩個不同字母出現(xiàn)，其中字母“Q”將出現(xiàn)480次，占所有出現(xiàn)字母的80%，字母“O”將出現(xiàn)120次，占20%，字母“O”與“Q”將以隨機的方式快速出現(xiàn)，每個字母呈現(xiàn)時間為300 ms，間隔時間為1 s，要求測試兒童對出現(xiàn)字母“Q”（目標刺激）時作出響應（即快速點擊計算機鍵盤的空格鍵），對字母“O”（非目標刺激）不作響應，響應時間為200～1000 ms（即響應時間＜200 ms或＞1000 ms均為無效響應）。時間10 min。測試完畢后可自動得出正確率、錯誤率及反應時間等指標。正確率是指對目標刺激在有效響應時間內作出正確響應，而錯誤率則包括對非目標刺激作出響應，反應時間是指對每個刺激的平均響應時間。

1.2.3 心理狀況評估：采用國際公認并具有我國常模的兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）[12]及兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）[13]。SCARED分為軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖、學?？植?個因子，DSRSC共18個條目。

2 結 果

2.1 一般資料：根據(jù)兒童連續(xù)兩學期的學習情況，本研究共調查普通小學718名兒童，其中LD兒童共計55例，占所調查兒童總數(shù)的7.66%，其中男生38例（69.09%），女生17例（30.91%），男女比例2.24∶1，平均年齡（9.40±1.40）歲。其中LD共患ADHD兒童共計44例，占 LD兒童總數(shù)的80.00%，男生27例（61.36%），女生17例（38.64%，年齡在7～12歲，平均年齡（9.05±1.10）歲，提示普通小學LD兒童共患ADHD比例高。

2.2 影響學業(yè)相關家庭因素調查結果：按照表1賦值對影響學業(yè)相關家庭因素調查表結果分析顯示，LD兒童中同伴交往困難，關系處于“一般～較差”的有45例，占LD兒童的81.82%（45/55）；同時在父母關系及家庭經(jīng)濟情況條目中得分也比較低，有32.73%（18/55）兒童父母關系良好（和睦或偶有口角），而高達67.27%（37/55）的父母關系一般或經(jīng)常吵架甚至分居等；家庭經(jīng)濟情況處于中等偏下水平的LD兒童占總數(shù)的65.45%（36/55），見表2。

由表3可見，LD+ADHD組兒童存在著更多同伴交往困難、父母關系緊張及經(jīng)濟情況相對拮據(jù)等問題（P＜0.05），而在父母的學歷、工作等情況上兩組兒童無統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05）。

2.3 LD兒童與健康對照組兒童心理狀況比較：在LD兒童中，存在焦慮或抑郁癥狀的共有28例，占 LD兒童總數(shù)的50.91%（28/55），而在LD+ADHD組中明顯高于健康對照組兒童（P＜0.001），存在焦慮或抑郁癥狀的就有27例，占61.36%（27/44）。提示LD、LD+ADHD組兒童均存在不同程度的情緒障礙，而LD+ADHD組更為顯著（P＜0.05）。見表4。

表1 LD兒童基本情況調查表各因子賦值

表2 LD兒童基本情況調查狀況結果[n（%）]

表3 LD+ADHD組和健康對照組的基本情況比較 （，分）

表3 LD+ADHD組和健康對照組的基本情況比較 （，分）

LD+ADHD組(n=44) 健康對照組(n=52) t值 P值與同伴交往關系 2.39±0.75 1.50±1.31 4.145 0.000父親學歷 1.32±0.71 1.38±0.72 0.455 0.650母親學歷 0.93±0.79 0.92±0.76 0.055 0.956父親工作 1.89±1.28 2.08±1.30 0.722 0.472母親工作 1.05±1.20 1.29±1.24 0.970 0.334父母關系 1.89±1.15 1.38±0.97 2.321 0.022經(jīng)濟情況 1.93±1.13 2.38±1.05 2.033 0.045

表4 LD+ADHD組和健康對照組兒童心理狀況比較 （，分）

表4 LD+ADHD組和健康對照組兒童心理狀況比較 （，分）

因子 LD+ADHD組(n=44) 健康對照組(n=52) t值 P值軀體化/驚恐 5.55±4.51 2.33±1.94 4.406 0.000廣泛性焦慮 4.89±3.43 2.88±2.08 3.383 0.001分離性焦慮 6.14±3.45 2.81±1.70 5.820 0.000社交恐懼 5.43±2.43 3.35±2.28 4.327 0.000學?？謶?1.73±2.07 0.92±1.28 2.237 0.028焦慮總分 23.82±11.62 12.15±5.15 6.166 0.000抑郁總分 13.36±4.06 7.04±2.88 8.661 0.000

2.4 影響兒童學習成績的多因素分析：通過相關性分析發(fā)現(xiàn)，LD+ADHD組兒童的成績跟焦慮因子中的軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、學校恐懼和焦慮總分以及父母關系、經(jīng)濟情況存在相關性（P＜0.05），見表5；通過多元逐步線性回歸分析可見，焦慮總分（回歸系數(shù)B值=0.044；t=6.310，P=0.000）及CPT錯誤率（回歸系數(shù)B值=0.020；t=2.091，P=0.043）與成績存在相關，說明患兒注意缺陷及情緒問題的嚴重程度對學習成績存在負性影響（P＜0.05），見表6。

表5 干預前LD+ADHD組成績與各個因子的Pearson相關分析結果

表6 LD+ADHD組兒童成績與各影響因子的多元逐步回歸結果

3 討 論

學齡期是獲取知識的關鍵時期，兒童在學齡階段各種原因導致的LD，將影響兒童一生的發(fā)展軌跡，并可能帶來更多的家庭問題和社會問題。

ADHD兒童除了因注意力不集中造成LD外，還常因為易激惹、沖動等，導致其與同伴關系緊張，造成父母精力浪費，甚至因此造成家庭關系不和睦等[14-15]。本研究通過“家庭因素調查表”問卷分析，發(fā)現(xiàn)LD兒童及家庭存在著較多影響學業(yè)的不利因素，如高達81.82%LD兒童伙伴交往困難；同時在父母關系及家庭經(jīng)濟情況條目中得分也比較低，有67.27%（37/55）的父母關系一般或經(jīng)常吵架甚至分居等；家庭經(jīng)濟情況處于中等偏下水平的LD兒童占總數(shù)的65.45%。與健康對照組兒童相比較，共患ADHD的LD兒童也顯示存在著更多同伴的交往困難、父母關系緊張及經(jīng)濟情況相對拮據(jù)等問題（P＜0.05），而父母的學歷及工作性質與是否患ADHD無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

采用SCARED及DSRSC測驗結果分析顯示，LD兒童有較多的情緒問題，34.55%（19/55）存在著焦慮癥狀，32.73%（18/55）存在著抑郁癥狀，同時存在焦慮、抑郁癥狀占16.36%（9/55）。而在LD+ADHD組情緒障礙更為突出，存在焦慮癥狀或抑郁癥狀的LD共患ADHD兒童各占40.91%（27/44），同時存在焦慮、抑郁癥狀占20.45%（9/44）。在LD+ADHD組兒童學校恐懼、軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼等現(xiàn)象也較健康對照組兒童顯著增加（P＜0.05）。相關性分析及多元逐步線性回歸分析顯示，恐懼、焦慮等情緒問題和注意缺陷程度與兒童的學業(yè)成績有密切關系，是影響這些兒童學習成績的重要因素。綜上所述，LD兒童存在不同程度的心理行為問題，ADHD行為問題尤為突出，應予以重視，共患ADHD的LD兒童較一般LD兒童有更多的心理健康問題，應該加以引導干預，積極改善兒童的學習困難情況[16]。