繆春榮

（遼寧省鞍山市結(jié)核防治所防治二科，遼寧 鞍山 114001）

初治滲出性結(jié)核性胸膜炎無(wú)法得到及時(shí)有效的病情控制后容易引發(fā)胸膜增厚粘連，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能受損，導(dǎo)致患者生活嚴(yán)重受損[1]。研究2004年3月至2005年12月期間我院收治的43例初治滲出性結(jié)核性胸膜炎患者，分析通過(guò)短程強(qiáng)化、抗癆治療、激素口服用藥、胸腔抽液和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之下的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究2004年3月至2005年12月收治43例初治滲出性結(jié)核性胸膜炎患者，其中男28例（65.1%），女15例（34.9%），年齡18～70歲，所有患者的疾病情況均符合于德春等主編的《臨床疾病診斷與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)患者發(fā)病時(shí)間分布四季。

1.2 臨床表現(xiàn)：患者屬于急性或亞急性情況，發(fā)病到入院時(shí)間間隔為1周～2個(gè)月。癥狀集中在咳嗽、胸悶、發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、盜汗等情況。

1.3 影像學(xué)檢查：患者進(jìn)行B超、X線胸片或（和）肺CT檢查，表現(xiàn)有明顯的胸腔積液，病灶位置從右側(cè)、左側(cè)與雙側(cè)情況中依次為25例、15例、3例。胸腔積液程度中，大量、中量與少量的案例分別為10例、31例、2例。入院后或抽盡胸水后開(kāi)展胸片或肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)伴浸潤(rùn)型肺結(jié)核者為24例。

1.4 胸水等實(shí)驗(yàn)室檢查：患者中胸水情況中，黃色與血性狀況案例分別為41例與2例。所有患者胸水pH值均在7.3以內(nèi)，胸水細(xì)胞分類方面主要以淋巴細(xì)胞為最多情況，胸水CEA在10 μg/L以內(nèi)；胸水乳酸脫氫酶（LDH）在200 U/L內(nèi)，而腺苷脫氨酶（ADA）都表現(xiàn)為顯著增高；胸水檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗酸桿菌為3例；李凡他試驗(yàn)方面，結(jié)果陽(yáng)性與陰性分別40例與為3例。

1.5 治療方法：治療方法的基本原則集中在激素治療與抽液治療。同時(shí)要做好合并疾病的針對(duì)性干預(yù)。①短程強(qiáng)化聯(lián)合抗癆治療均運(yùn)用2HRZE/4HR方案（H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺），每日定點(diǎn)口服用藥。異煙肼每次0.4 g，利福平每次0.45 g，乙胺丁醇每次0.75 g，三種藥物保持每天晨起頓服；吡嗪酰胺每次0.5 g，每日3次口服。②糖皮質(zhì)激素選擇強(qiáng)的松，保持30毫克/次，每日1次口服，當(dāng)體溫正常、胸腔積液吸收后逐漸緩慢減量，每7～10 d遞減1次，總療程6～8周。③進(jìn)行常規(guī)胸腔穿刺抽液治療，通過(guò)B超輔助定位積液病灶區(qū)域，依據(jù)不同積液量來(lái)擬定治療頻次。如果屬于大量積液，每周進(jìn)行3次治療；如果屬于中量積液，保持每周2次；如果屬于少量積液，保持每周1次。首次抽液治療中抽液量需要保持低于1000 mL。經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔積液的間斷性引流治療，每次引流量控制在200～400 mL，每天保持3～4次，如果每日的引流量低于50 mL，同時(shí)B超輔助檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)沒(méi)有液性暗區(qū)時(shí)，可以撤除引流管。④營(yíng)養(yǎng)支持：在接受藥物治療后患者容易胃腸道有關(guān)癥狀，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的患者需要積極的做好營(yíng)養(yǎng)支持與干預(yù)。

2 結(jié) 果

胸穿抽液采取常規(guī)方法的患者為16例，經(jīng)皮留置中心靜脈導(dǎo)管胸水控制治療患者總體為27例；經(jīng)過(guò)10～14 d的治療，該類患者胸腔積水問(wèn)題已經(jīng)得到有效控制，達(dá)到無(wú)法再抽出的程度，體溫在5 d內(nèi)恢復(fù)正常者7例，5～10 d正常者24例，11～15 d正常者10例，15 d以上者2例。結(jié)核中毒癥狀、胸悶等不適表現(xiàn)的患者會(huì)在胸水逐步消除或者減少的過(guò)程中改善不良癥狀。出院后半年隨訪，6例患者存在輕度胸腔積液、胸膜粘連與肥厚的情況，37例患者胸腔積水問(wèn)題全部消除，同時(shí)肺結(jié)核問(wèn)題得到好轉(zhuǎn)。在時(shí)長(zhǎng)為9個(gè)月～1年的隨訪中，胸腔積水情況已經(jīng)全部消除，其中24例患者合并的肺結(jié)核情況全部消除，僅僅有4例患者有胸膜肥厚與粘連的殘留問(wèn)題。

表1 43例患者治療后基本情況

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎胸水主要表現(xiàn)為草黃色為主要情況，而血性胸水占比僅僅為1.5%～12%，而老年患者在總患者群體中占比23.8%[2]。本文患者情況中，草黃色胸水為95.3%，血性胸水為4.7%。該數(shù)據(jù)表明說(shuō)明血性胸水在老年結(jié)核患者中也較為多見(jiàn)。胸水CEA、胸水乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、淋巴細(xì)胞、李凡他試驗(yàn)等生化指標(biāo)對(duì)診斷鑒別診斷有一定的幫助[3]。臨床常規(guī)注意滲、漏出液等的鑒別。結(jié)核性滲出性胸膜炎是感染性胸腔積液中最常見(jiàn)的一種，與惡性胸水的鑒別尤為關(guān)鍵。

癌性胸水常見(jiàn)惡性腫瘤并發(fā)：①起病多緩慢，約23%患者無(wú)癥狀，胸痛為持續(xù)性并逐漸加重，多無(wú)發(fā)熱，40歲以上的占2/3[4]。結(jié)核性胸水起病急，多有發(fā)熱，胸痛開(kāi)始較劇烈，針刺樣，胸水增多后緩解，常有結(jié)核中毒癥狀，部分患者有結(jié)核病接觸史或既往史，以青少年多見(jiàn)[5]。②胸片癌性的肋間系變窄肋骨輻輳，縱隔患側(cè)移位并肺不張。結(jié)核性患側(cè)肋間系增寬縱隔健側(cè)移位[6]。③胸液性質(zhì)癌性大多為血性，由淺變深，量大，反復(fù)抽吸不盡增長(zhǎng)迅速。結(jié)核性的多為草黃色，若為血性其顏色稍淡[7]。④生化檢查：a.ADA 結(jié)核性的其含量明顯高于惡性是其4～5倍。b.LZM癌性的含量明顯低于結(jié)核性。c.LDH癌性的含量明顯高于結(jié)核性[8]。d.CEA 癌性胸水CEA明顯增高。e.脫落細(xì)胞胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性的關(guān)鍵，出現(xiàn)大量間皮細(xì)胞亦應(yīng)高度警惕。f.胸膜活檢。g.試治試驗(yàn) 。多項(xiàng)鑒別檢查仍難以確診，可抗結(jié)核治療，隨訪效果。

綜上，初治滲出性結(jié)核性胸膜炎若能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)規(guī)范治療，大多預(yù)后良好?？捎行П苊饴园孕啬ぱ?，或胸膜結(jié)核瘤，甚至結(jié)核性膿胸的發(fā)生。以上淺談供臨床借鑒.