耿光星 鄧紅梅*

（江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

在硬膜外麻醉中，有時患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，發(fā)生率為5%～62%[1]。尤其環(huán)境溫度較低時更易發(fā)生。術中寒戰(zhàn)是指患者出現(xiàn)不隨意愿控制的肌肉收縮，體溫下降。麻醉對體溫調(diào)節(jié)機制有很大影響。硬膜外麻醉時，交感神經(jīng)被阻滯，引起阻滯區(qū)外周血管擴張，皮膚血流量增加，皮溫升高，而非阻滯區(qū)皮膚溫度下降，提示硬膜外麻醉與中心體溫降低有密切的關系。體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定溫度，通過骨骼肌收縮產(chǎn)熱來調(diào)節(jié)。但阻滯區(qū)骨骼肌無法收縮，只有通過非阻滯區(qū)的骨骼肌收縮產(chǎn)熱來維持體溫，從而出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象。寒戰(zhàn)使清醒患者產(chǎn)生極度不適感，應極力避免。關于硬膜外麻醉引起術中寒戰(zhàn)的防治，麻醉工作者已經(jīng)總結(jié)出多種方法，常見的藥物有哌替啶、曲馬多、去氧腎上腺素、奈福泮、嗎啡、芬太尼等，近期也有右美托咪啶防治寒戰(zhàn)的報道。本研究選取麻黃堿與另外2種常用的α受體興奮劑-去氧腎上腺素、右美托咪啶，對術中寒戰(zhàn)的防治及其不良反應進行比較。

表2 3組患者用藥后血壓、心率的變化

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取60例急診闌尾切除術術中發(fā)生寒戰(zhàn)的患者，隨機分為3組，每組20例。對比3組患者的年齡、心率、血壓等情況，P＞0.05，具有對比性。見表1。

表1 3組患者一般情況

1.2 麻醉方法：所有患者進入手術室后開通外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖，血氧飽和度，及無創(chuàng)血壓，吸氧。常規(guī)行硬膜外T11～12間隙穿刺，給予0.75%羅哌卡因3 mL試驗量，觀察無不良反應后，繼續(xù)加藥12～15 mL調(diào)節(jié)平面至T4～6。患者寒戰(zhàn)可發(fā)生于術前消毒時，也可發(fā)生于術中。A組寒戰(zhàn)時給予麻黃素3 mg，5 min后不能緩解者，追加3 mg。B組寒戰(zhàn)是給予去氧腎上腺素0.1 mg，5 min后不能緩解者，追加0.1 mg。C組寒戰(zhàn)時給予右美托咪啶0.1 μg/kg負荷量后，0.1 μg/（kg·h）泵入維持，10 min左右，總量不超過50 μg。

1.3 觀察指標：每組患者用藥后抑制寒戰(zhàn)的有效率、藥物的總劑量、藥物的起效時間及用藥前后血壓、心率的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS19進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

3組均能有效抑制術中寒戰(zhàn)反應。麻黃素輕度升高血壓及心率，適用硬膜外麻醉時血壓偏低患者。去氧腎上腺素收縮小動脈及小靜脈，升高血壓但反射性減慢心率，適用于血壓較低而心率較快患者。小劑量右美托咪啶輕度降壓及降心率，適用術中血壓偏高及心率偏快的患者。見表2。

A組術前心率及血壓與術中用藥5 min比較aP＜0.05，有明顯統(tǒng)計學差異。B組術前心率與術中無統(tǒng)計學差異，但血壓bP＜0.05存在統(tǒng)計學差異。C組術前心率及血壓與術中用藥5 min比較均下降，cP＜0.05存在統(tǒng)計學差異。

3 討 論

麻醉對體溫調(diào)節(jié)機制有很大的影響。體溫調(diào)節(jié)不依賴于某一個器官或系統(tǒng)，維持體溫恒定涉及全身多個系統(tǒng)。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可以通過皮膚的血管收縮而控制體內(nèi)熱量的散失。機體通過溫度感受器感知體內(nèi)外溫度的變化，溫度感覺分子通道屬于瞬時感受器電位通道[2]，能感知環(huán)境溫度。特別皮膚溫度感受能為維持體溫的最佳恒定狀態(tài)提供調(diào)節(jié)輸入信號。正常情況下，交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素及其遞質(zhì)與血管平滑肌細胞相關受體結(jié)合控制血管的舒縮。人體在冷環(huán)境中不斷散熱的情況下，啟動產(chǎn)熱機制，骨骼肌的戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和棕色脂肪組織的非戰(zhàn)栗性產(chǎn)熱發(fā)揮重要作用[3]。骨骼肌戰(zhàn)栗產(chǎn)熱在維持體溫恒定中有重要的作用，占機體總熱量的1/3[4]。硬膜外麻醉影響正常的體溫調(diào)節(jié)機制，阻滯區(qū)交感神經(jīng)不再發(fā)揮血管平滑肌收縮限制皮膚血液灌注的作用，反而血管擴張，血流增加，皮膚溫度升高。而非阻滯區(qū)的交感神經(jīng)只有通過強烈的骨骼肌血管收縮，使皮膚溫度降低到接近環(huán)境溫度，減少皮膚與環(huán)境的溫差，減低機體的散熱，這樣才能在外環(huán)境中保持體溫[5]。但肌肉的強烈收縮使機體代謝增加，耗氧量隨之增加，乳酸等代謝產(chǎn)物增加，對人體產(chǎn)生不利影響。尤其是在老年人和小孩的體溫調(diào)節(jié)以及心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差的情況下，闌尾炎手術采用硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯高于成年人，不良反應也多于成年人。小孩存在著術中低體溫的可能性，影響術后的愈合，增加感染的機會。而老年人則會由于寒戰(zhàn)導致心肌耗氧增加，如術前并存著心血管及肺部疾患，可能會出現(xiàn)心率失常甚至心肌缺血。因此，在硬膜外麻醉下的闌尾切除手術中，我們要積極防治術中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)現(xiàn)象。此時給予擬交感藥物-α受體興奮劑，收縮血管，降低灌注，可降低阻滯區(qū)的皮膚溫度，有利于維持整個機體的溫度。從而減輕了非阻滯區(qū)的溫度下降，使非阻滯區(qū)不再戰(zhàn)栗產(chǎn)熱。

右美托咪啶作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活動產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛作用。右美托咪啶用于治療闌尾炎切除術中的寒戰(zhàn)的作用機制可能是，從脊髓水平抑制了寒戰(zhàn)的傳入，降低了寒戰(zhàn)的閾值，從而終止了寒戰(zhàn)。同時右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用減少了患者的緊張與焦慮，從而減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生率。但小劑量的右美托咪啶，仍有降壓降心率的不良反應，只適用于血壓較高，心率較快的患者。去氧腎上腺素直接激動α1受體，收縮小動脈和小靜脈，稍微促去甲腎上腺素釋放，升高血壓可反射性減慢心率，主要用于低血壓，正?；蚱煨穆实幕颊?。麻黃堿可激動α受體，增強心肌收縮力，提升血壓，作用較腎上腺素弱，但作用持久可達1 h。還能促進去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。另外，對支氣管平滑肌也有松弛作用[6]。

在硬膜外麻醉中，多數(shù)患者血壓，心率會有不同程度的下降，我們需要根據(jù)患者的病情來選取用藥，麻黃堿則更適用于這樣心率和血壓都下降的患者。并且麻黃堿屬于基礎藥物，價格便宜，應用方便，值得推廣。