王晶晶

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 福州 350001）

據(jù)2017年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)心血管疾病患者約2.9億，每年死于心血管疾病約300萬(wàn)人，而冠心?。╟oronary artery disease）是其中的常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率及病死率逐年增高[1]。對(duì)可疑冠心病人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，進(jìn)行早期診斷，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、降低遠(yuǎn)期病死率具有重要意義。冠狀動(dòng)脈造影檢查（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在多項(xiàng)研究中診斷陽(yáng)性率為32.3%～81.2%[2-3]，雖有效減少冠心病患者的漏診率，卻導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療與資源浪費(fèi)，并且作為有創(chuàng)性檢查，其昂貴費(fèi)用及檢查風(fēng)險(xiǎn)給患者造成巨大負(fù)擔(dān)。2013ECS穩(wěn)定性冠心病指南基于更新的Diamond – Forrester法（updated Diamond – Forrester method，UDFM）提出ESC PTP積分模型，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的胸痛性質(zhì)、性別、年齡進(jìn)行驗(yàn)前概率（pretest probability）評(píng)估，預(yù)測(cè)穩(wěn)定性冠心病的概率，并進(jìn)行進(jìn)一步的決策，該指南認(rèn)為，對(duì)于PTP＜15%的患者，可不進(jìn)行進(jìn)一步檢查；對(duì)于15%＜PTP＜65%的患者，推薦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初步檢查；對(duì)于65%＜PTP＜85%的患者，建議進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查；對(duì)PTP＞85%的患者，直接接受CAG檢查[4-5]。對(duì)存在臨床癥狀的可疑冠心病患者，進(jìn)行驗(yàn)前概率評(píng)分，可有效提高冠心病患者的檢出率，避免過(guò)度檢查[6-7]。本研究旨在探索驗(yàn)前概率在冠心病中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：本研究納入2016年1月至2018年3月因胸痛就診福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，并于2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)冠心病病史；②此次因胸痛入院，疑診為冠心病；③首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死；②既往陳舊性心肌梗死病史；③既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史（含冠狀動(dòng)脈介入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。

1.2 研究方法：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料，根據(jù)ECS PTP積分模型（表1）[5]計(jì)算每例患者的PTP，并分為低危（＜15%），中危（15%～65%），高危（＞65%），以CAG作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析PTP對(duì)疑似冠心病患者的診斷價(jià)值。典型心絞痛包括以下3個(gè)特征：①胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間具有特征性；②勞累或情緒應(yīng)激可觸發(fā)；③休息和（或）硝酸酯類(lèi)藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。非典型心絞痛符合以上特征的兩項(xiàng)，非心絞痛性胸痛僅符合以上特征的一項(xiàng)，或都不符合[4]。

表1 驗(yàn)前概率評(píng)分模型

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查：由專(zhuān)科醫(yī)師操作完成，入路途徑為經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑 ，采用 Judkins 法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位（左前斜加頭位 、左前斜加足位、右前斜加頭位、右前斜加足位），右冠狀動(dòng)脈至少投照 2個(gè)體位（左前斜位 、正位加頭位），冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師目測(cè)法進(jìn)行判斷 。左主干、3條心外膜下冠狀動(dòng)脈（左前降支、左回旋支 、右冠狀動(dòng)脈）及其主要分支狹窄直徑≥50%為標(biāo)準(zhǔn)判斷為冠狀動(dòng)脈狹窄有意義，即診斷為冠心病[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均秩次表示，采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性。P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：共納入193例患者，男114例，女79例，平均年齡（59.15±8.13）歲。其中74例造影結(jié)果為陽(yáng)性，119例為陰性；典型心絞痛64例，非典型心絞痛60例，非心源性心絞痛69例；CAG陽(yáng)性組與陰性組LDL-C、LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、吸煙、心絞痛類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 CAG陽(yáng)性組與陰性組基線資料對(duì)比（）

表2 CAG陽(yáng)性組與陰性組基線資料對(duì)比（）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

年齡(歲) 59.61±7.80 58.86±8.35 0.65男性(例/%) 46/62 68/57 0.49糖尿病(例/%) 11/15 63/53 0.161高血壓病(例/%) 46/62 28/24 0.422 LDL-C(mmol/L) 3.13±1.36 2.72±0.99 0.033吸煙(例/%) 33/45 41/34 0.415 LVEF(%) 66.62±5.22 67.24±3.56 0.014心絞痛類(lèi)型典型心絞痛(例/%) 36/49 28/24a非典型心絞痛(例/%) 23/31 37/31ab非心源性心絞痛(例/%) 15/20 54/45b

2.2 CAG陽(yáng)性組與陰性組PTP分布觀察：通過(guò)柱狀圖可以看出CAG陽(yáng)性組與陰性組兩組PTP的數(shù)據(jù)分布不同，采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)分析兩組PTP分布差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示U=2877.00，Z=-4.056，P＜0.001，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 PTP積分模型對(duì)冠心病的診斷價(jià)值：根據(jù)PTP積分模型分為低危、中危、高危組，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，PTP預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線下面積為0.617（95%CI0.536-0.698），P=0.006，靈敏度為0.811，特異度為0.361，提示是PTP積分模型對(duì)冠心病具有一定診斷價(jià)值（圖1）。

圖1 可疑冠心病患者PTP受試者工作特征曲線

3 討 論

CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率僅為32.3%～81.2%，其影響因素主要在于術(shù)前患者選擇及適當(dāng)?shù)男g(shù)前評(píng)估策略。2013ECS穩(wěn)定性冠心病指南提出應(yīng)用PTP評(píng)估可疑冠心病患者的概率，為下一步?jīng)Q策提供參考，目前廣泛應(yīng)用的驗(yàn)前概率評(píng)估模型有UDFM及Duke臨床評(píng)分（duke clinical score，DCS）[9]。多個(gè)歐美研究中心發(fā)現(xiàn)UDFM和DCS模型的AUC分別為0.82和0.78[5,10]，而亞洲地區(qū)的預(yù)測(cè)效果欠佳，研究發(fā)現(xiàn)在日本及中東地區(qū)UDFM、DCS的AUC均＜0.7[11-12]，原因可能與危險(xiǎn)因素的差異及研究人群的異質(zhì)性相關(guān)。本研究采納的是2013ESC指南基于UDFM提出的ESC PTP積分模型，發(fā)現(xiàn)PTP診斷冠心病的AUC為0.617，與亞洲人群數(shù)據(jù)符合，提示對(duì)可疑冠心病的診斷具有一定的價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，該P(yáng)TP積分模型主要采用性別、年齡及胸痛類(lèi)型3個(gè)變量預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生概率，未結(jié)合吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等經(jīng)典危險(xiǎn)因素，另本研究以胸痛類(lèi)型為主要變量，但臨床上存在無(wú)癥狀心肌缺血患者[13]，以上因素均影響該積分模型的準(zhǔn)確性。但從臨床應(yīng)用角度出發(fā)，該P(yáng)TP積分模型表現(xiàn)出更佳的便利性和實(shí)用性。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，存在選擇偏倚，下一步應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究；②冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由目測(cè)法進(jìn)行判斷，診斷結(jié)果存在觀察者之間的差異；③患者心絞痛類(lèi)型由醫(yī)師人工判斷，存在判斷偏倚。

總而言之，我們的研究表明，驗(yàn)前概率對(duì)冠心病具有一定的診斷價(jià)值，結(jié)合驗(yàn)前概率，可協(xié)助可疑冠心病患者選擇合適的檢查方案，避免過(guò)度檢查。