李卓

（吉林市龍?zhí)度嗣襻t(yī)院骨科，吉林吉林 132021）

對于下肢長管狀骨骨折，臨床上常通過交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但往往術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定概率的骨折不愈合癥狀[1-2]。臨床上將骨折不愈合也稱為骨不連，在下肢長管狀骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的群體主要是青年患者，此類患者有8%左右在術(shù)后患上骨不連癥狀[3]。而通過交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是作為脛骨骨折治療的一個(gè)有效方法，該研究主要通過分析該院2015年5月—2018年5月收治的20例下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者的臨床治療方法，探究鎖定鋼板內(nèi)固定在治療脛骨骨折術(shù)后骨不連的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治20例下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者作為該次研究對象，依據(jù)患者入院順序隨機(jī)分配為對照組與觀察組，每組10例患者。其中對照組包括男性6例，女性4例，患者年齡26～69歲，平均年齡（40.25±5.41）歲，其中4例墜落傷、4例交通事故、2例摔傷；骨不連類型包括肥大型4例、硬化性3例、萎縮性3例；骨折位置包括脛骨中上段3例、脛骨中下段4例、3例伴腓骨橫斷。觀察組包括男性7例，女性 3 例，患者年齡 28～70 歲，平均年齡（40.51±5.62）歲，其中3例墜落傷、4例交通事故、3例摔傷；骨折位置包括脛骨中上段4例、脛骨中下段3例、3例伴腓骨橫斷；骨不連類型包括肥大型3例、硬化型4例、萎縮型3例。兩組患者一般資料對比均未見顯著差異，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可行性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者予以動(dòng)力化治療。通過硬膜外麻醉或局部麻醉。依拍片的情況決定將近端鎖釘或者遠(yuǎn)端鎖釘決定是否進(jìn)行拆除。通過將原鎖釘處的切口切開使鎖釘暴露并將近端或者遠(yuǎn)端的2枚鎖釘擰出。術(shù)后鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練，要求于1周內(nèi)恢復(fù)到動(dòng)力化治療前的水平。要求患者定期復(fù)查骨不連處的X線片，并加強(qiáng)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練、患肢等長訓(xùn)練以及等張肌力訓(xùn)練等。

觀察組患者依據(jù)不同的骨不連類型予以不同鎖定鋼板聯(lián)合髂骨植骨治療方案。（1）肥大型骨不連。對此類骨不連類型患者予以持續(xù)硬膜外麻醉，令其行仰臥位。自其原手術(shù)切口處進(jìn)入并使釘尾顯露，取出原有的髓內(nèi)釘并重新將導(dǎo)絲置入，從原釘?shù)闹睆教?hào)數(shù)進(jìn)行擴(kuò)髓，觀察至擴(kuò)髓鉆頭螺紋凹槽內(nèi)出現(xiàn)了骨碎屑時(shí)，將新髓內(nèi)釘置入，并鎖定遠(yuǎn)端的橫向鎖釘，同時(shí)予以LCP及螺釘半皮質(zhì)進(jìn)行鎖定固定以保證穩(wěn)定。（2）硬化型、萎縮型骨不連。操作步驟與同肥大型骨不連基本相同，但在顯露釘尾后暫將髓釘取出。自大腿外側(cè)將皮膚切開，從股四頭肌外側(cè)頭以及股二頭肌處進(jìn)入，使骨折端顯露之后再取釘。對骨折周圍纖維瘢痕組織進(jìn)行徹底清除，并對骨折端進(jìn)行新鮮化處理。同時(shí)直視下進(jìn)行擴(kuò)髓換釘，在進(jìn)行橫向鎖釘鎖定前，通過手動(dòng)測試股骨旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，對出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或是骨折端不接觸患者，予以LCP及螺釘半皮質(zhì)進(jìn)行鎖定固定以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。分別在術(shù)后每隔3個(gè)月進(jìn)行1次X光片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后骨不連的愈合時(shí)間；同時(shí)對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究的數(shù)據(jù)處理通過SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中的出血量以及術(shù)后骨不連的愈合時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，對比通過t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況以百分率形式表示，對比通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的對比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比于對照組均顯著更高均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后骨不連的愈合時(shí)間相比于對照組顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的對比（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況的對比

對兩組患者均進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月隨訪工作，終期隨訪顯示，觀察組僅1例發(fā)生成角畸形，對照組4例發(fā)生成角畸形，2例發(fā)生下肢短縮畸形，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥（10%）顯著低于對照組（60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

對于脛骨骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療取得的良好愈合效果在當(dāng)前臨床上的報(bào)道較多，但交鎖髓內(nèi)釘使用不當(dāng)也可能造成術(shù)后發(fā)生骨不連癥狀[4]。脛骨骨折術(shù)后骨不連往往與實(shí)際應(yīng)用的髓內(nèi)釘種類、骨折具體部位、類型以及嚴(yán)重程度存在相關(guān)[5]。在當(dāng)前臨床當(dāng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注骨折的部位。由于脛骨中下段的髓腔相對較窄，該處是交鎖髓內(nèi)釘?shù)淖罴褢?yīng)用部位，當(dāng)骨折發(fā)生于靠近平臺(tái)部或靠近踝部干骺端時(shí)，往往會(huì)因髓腔相對較大而影響到鎖定釘擰入的位置，因此臨床應(yīng)視其為相對禁忌證。而髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭^小或髓內(nèi)釘長度不夠時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致在擴(kuò)髓后僅能進(jìn)行勉強(qiáng)固定，造成固定不牢固或造成術(shù)后的應(yīng)力不當(dāng)?shù)取τ诠遣贿B的各類型中，肥大型骨不連的影像學(xué)表現(xiàn)主要為骨折端發(fā)生肥大增生，肥大型骨不連形成的原因主要是因固定不牢固所致，往往骨折端的過度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致新生修復(fù)組織出現(xiàn)反復(fù)的斷裂，從而刺激骨折部位產(chǎn)生纖維軟骨并形成術(shù)后骨不連。而萎縮型的骨不連影像學(xué)特點(diǎn)顯示很少存在骨痂，對于嚴(yán)重者可能由于骨吸收導(dǎo)致其骨折端呈現(xiàn)鉛筆樣的改變。萎縮型的骨不連病理改變主要是骨膜剝脫破壞以及骨膜纖維化，患者往往出現(xiàn)骨膜滋養(yǎng)血管發(fā)生閉鎖、外骨板增厚、骨皮質(zhì)的外板以及骨干表面的骨質(zhì)發(fā)生硬化等。造成此類癥狀的主要成因是骨折端血運(yùn)障礙或骨缺損。由于粉碎性的骨折造成局部軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，骨折端的血運(yùn)極易受影響；在進(jìn)行切開復(fù)位可能導(dǎo)致對骨折端血運(yùn)造成進(jìn)一步干擾，甚至?xí)儕Z患者游離骨塊血運(yùn)等；在使用髓內(nèi)釘技術(shù)時(shí)，往往無法避免對長骨髓內(nèi)血運(yùn)造成破壞。而當(dāng)髓內(nèi)外血運(yùn)出現(xiàn)明顯受損，則極易導(dǎo)致患者形成失活骨，造成骨折端的萎縮以及骨質(zhì)吸收等。

對于脛骨骨不連的治療中通過取出髓內(nèi)釘治療，主要是通過徹底清除折斷端的瘢痕肉芽組織并換用鎖定加壓鋼板（LCP）方式進(jìn)行治療，該治療方法可取得相對良好的臨床效果，但在將髓內(nèi)釘取出后，必進(jìn)行再次復(fù)位，該治療過程往往會(huì)對局部血運(yùn)造成破壞，且手術(shù)的切口較大并造成多并發(fā)癥。此外，更換加粗髓內(nèi)釘在術(shù)后也不一定能對骨折起到牢固固定的作用，往往手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)中損傷相對較大。在取出髓內(nèi)釘后，通過外固定架+植骨的方法進(jìn)行術(shù)后骨不連的治療同樣較為煩瑣，并且外固定架的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力也相對較差，不適合肥胖等體型較大患者。在近年來，國內(nèi)、外的研究者通過非鎖定附加鋼板以及自體骨移植對下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連進(jìn)行治療獲得了骨性愈合，也有研究報(bào)道通過鎖定鋼板單皮質(zhì)固定對長骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)的術(shù)后骨不連進(jìn)行治療能取得較好的療效。對于鎖定鋼板治療盡管在術(shù)中不將脛骨髓內(nèi)釘取出，但在實(shí)踐中基本不妨礙到對雙皮質(zhì)鎖定螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)是在三維空間下進(jìn)行操作，因此在放置或?qū)︿摪逦恢眠M(jìn)行稍調(diào)整后，也能在多數(shù)情況下可達(dá)到對雙皮質(zhì)鎖定螺釘進(jìn)行牢固固定的效果，因此該治療方法的應(yīng)用下手術(shù)更容易完成。鎖定鋼板治療的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)還體現(xiàn)于術(shù)中的操作較為簡便，鎖定鋼板治療可省掉對骨折進(jìn)行復(fù)位的操作步驟，因此可有效地縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，通過鋼板以及髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方法進(jìn)行治療的兼顧創(chuàng)傷較小，更能促進(jìn)并加快骨折的愈合。該研究中，對照組應(yīng)用動(dòng)力化治療，觀察組應(yīng)用鎖定鋼板聯(lián)合髂骨植骨治療，研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比于對照組均顯著更高均顯著高于對照組，但術(shù)后骨不連的愈合時(shí)間相比于對照組顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，通過鎖定鋼板治療下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的臨床療效相對較好。

綜上所述，應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定治療下肢骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連是一個(gè)較為良好的選擇，該治療方法的療效確切、術(shù)中操作較為簡便，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后愈合快，是一種臨床實(shí)用性較高的治療方法。