洪一波，張志剛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215009）

跟骨骨折是一種臨床較為常見的足部損傷，占成人跗骨骨折的60%～65%，其多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因而采用單純保守治療較為困難，常難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨解剖形態(tài)，而采用切開復(fù)位術(shù)后易出現(xiàn)感染及皮膚壞死的現(xiàn)象。自2016年1月—2017年9月，筆者采用撬撥復(fù)位克氏針固定聯(lián)合跗骨竇小切口有限切開植骨的方法治療跟骨23例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

該組23例：男19例，女4例；年齡22～70歲；高處墜落損傷18例，交通事故傷3例，跌仆致傷2例；左足10例，右足13例；根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型12例。均為閉合新鮮骨折，就診時間自傷后1 h～3 d。所有病例均攝跟骨側(cè)位+軸位X片級CT+三維重建，并測量Bohler’s角及Gissane角，術(shù)前診斷為跟骨骨折。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢墊高置于C臂機(jī)上，上止血帶，充氣壓力至45 Kpa；于跟骨后方跟腱止點(diǎn)兩側(cè)平行鉆入2枚3.5 mm斯氏針，沿跟骨縱軸向前并略微偏向足底，至骨折斷端下方后行杠桿撬撥抬起塌陷的后距關(guān)節(jié)面的骨折塊，再用夾棍擠壓外側(cè)壁以糾正橫徑增寬；然后取外踝尖下約1.5 cm，跟距關(guān)節(jié)面下及腓骨長肌腱上緣處做跗骨竇橫切口，長約2 cm，注意保護(hù)肌腱及腓腸神經(jīng)，用小號骨膜剝離器沿外側(cè)壁骨折間隙進(jìn)入糾正殘余的關(guān)節(jié)面塌陷，根據(jù)空洞的骨缺損大小于患處植入同種異體骨 2～4 g，C臂機(jī)透視證實(shí)跟骨形態(tài)及Bohler’s角恢復(fù)至正常后，于跟骨結(jié)節(jié)偏上方沿縱軸線交叉鉆入2～3枚2.5 mm克氏針固定。術(shù)畢踝關(guān)節(jié)于跖屈位石膏托固定。

2.2 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)

術(shù)前清潔皮膚，應(yīng)用活血消腫藥物預(yù)防張力性水泡，術(shù)后一般無須使用抗生素，繼續(xù)抬高患肢，臥床休養(yǎng)，觀察2～3 d即可出院，常規(guī)14 d拆線。保持跖屈位固定4～6周后開始適度功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查X片情況于6～8周拔除克氏針，配合該院自制寬筋散熏洗（主要成分為中藥當(dāng)歸、雞血藤、川斷、五加皮、大小茴香、紅花、伸筋草、荊芥、防風(fēng)等），1 包/d，浸泡 20 min 左右，然后行積極踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3月下地負(fù)重。

3 治療結(jié)果

該組23例患者中，經(jīng)6～12月隨訪，跟骨骨折均達(dá)到骨性愈合。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)手術(shù)前后Bohler’s角及Gissane角的比較采用配對t檢驗(yàn)。 末次隨訪結(jié)果如下：Bohler’s 角從術(shù)前-5°～17°(7.65°±7.02°) 恢復(fù)至術(shù)后 20°～45°(32.35°±7.52°)，Gissane 角從術(shù)前 80°～110°(96.40°±9.15°) 恢復(fù)至術(shù)后120°～150°(134.47°±8.73°)， 末次隨訪較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)果見表1。

表1 跟骨骨折23例患者手術(shù)前后Bohler’s角、Gissane角的比較[(±s)，°]

表1 跟骨骨折23例患者手術(shù)前后Bohler’s角、Gissane角的比較[(±s)，°]

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功能評分參照Maryland評分[1]系統(tǒng)評價，包括功能評分55分，疼痛評分45分，總分100分。90～100分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。 結(jié)果見表2。

表2 跟骨骨折23例患者術(shù)后Maryland功能評價

典型病例如圖1所示。

圖1 典型病例

注：患者女性 70歲。a.術(shù)前側(cè)位+軸位片示：右跟骨骨折(SandersⅢ型)；b.術(shù)前 CT掃描；c.術(shù)后即復(fù)查側(cè)位+軸位片示：Bohler’s角及Gissane角恢復(fù)良好；d.術(shù)后4周復(fù)查，骨折已接近愈合；e.術(shù)后8周復(fù)查，拔除克氏針，骨折愈合良好，無繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷。

4 討論

目前微創(chuàng)手術(shù)是一種趨勢，相比于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，操作簡便，屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。已有文獻(xiàn)報道跟骨撬撥手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均顯著小于切開手術(shù)患者[2]。傳統(tǒng)手術(shù)雖然對骨折顯露充分，但對周圍皮膚軟組織條件要求較高，且容易引起創(chuàng)口周緣皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。單純撬撥復(fù)位對關(guān)節(jié)面骨折處的顯露往往不足，且對骨折塊的復(fù)位依賴間接復(fù)位，難以達(dá)到滿意的效果。目前認(rèn)為跟骨載距突處對維持跟距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有至關(guān)重要的作用[3]，聯(lián)合跗骨竇小切口可以充分暴露跟距后關(guān)節(jié)面，從而直視下復(fù)位，同時避免了較大的手術(shù)創(chuàng)傷，對腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)的損傷風(fēng)險更低，可以有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面Bohler’s角及Gissane角。

跟骨大部分為松質(zhì)骨，血供較豐富，較少出現(xiàn)不愈合的情況，有學(xué)者[4]認(rèn)為植骨與否對骨折愈合時間沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于跟骨骨折常見于高處墜落傷，關(guān)節(jié)面塌陷，骨折壓縮嚴(yán)重，手術(shù)復(fù)位后易出現(xiàn)空洞的骨缺損。聯(lián)合植骨一方面可以保持復(fù)位后的穩(wěn)定性，增加強(qiáng)度，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷，另一方面可以減少死腔內(nèi)血腫殘留，降低感染的發(fā)生。并且有研究[5]顯示植骨應(yīng)用對傷口并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響。我們根據(jù)術(shù)中骨缺損的程度，合理使用少量同種異體骨植骨，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的關(guān)節(jié)面塌陷，角度丟失等并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為撬撥復(fù)位克氏針固定聯(lián)合跗骨竇小切口植骨術(shù)治療跟骨骨折的療效滿意，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣與發(fā)揚(yáng)。